buonasera grazie per l'attenzione con cui e continuate a seguirci e questa sera siamo molto contenti di avere con noi e raffaella sadun della harvard business school raffaella è una studiosa di pratiche manageriali in particolare approfondito moltissimo il management nel campo sanitario si è occupata di questi temi sia da un punto di vista teorico ricerca diciamo accademica stringente quindi anche pubblicando sulle migliori riviste internazionali ma anche dal punto di vista applicato pratico studiando esperienze casi specifici e tra l'altro su questa base anche avviato delle sistematiche raccolte di dati ci sono dei server che lei ha proprio contribuito a delle indagini che aveva contribuito a mettere in piedi per esempio sull'uso del tempo da parte dei manager che solo noi dice particolarmente interessanti nel capire per esempio come distribuiscono una giornata tipo i manager nel campo della sanità e poi recentemente sorta anche alla cronaca in italia maggiormente perché faceva parte della task force di paula che ha consegnato come sapete le sue raccomandazioni al governo italiano e qualche settimana fa prima di iniziare il dialogo con l'aifa temi molto velocemente riassumere i temi che abbiamo sviluppato nelle nelle nelle precedenti puntate di questa serie il primo incontro l'abbiamo ottenuto con commissario gentiloni abbiamo parlato del recovery plan poi molte delle cose che lui ci ha anticipato poi si sono rivelate per adesso il problema è quello dell'approvazione da parte del consiglio europeo ma fondamentalmente di questi temi si sta discutendo adesso a livello europeo ci sono buone speranze che poi la proposta della commissione verrà comunque due temi fondamentali che erano stati sollevati in quella occasione erano la necessità di dotare la commissione di una capacità fiscale e specificamente quello di intervenire sulla web tax e anche su questo voi avrete visto che in questi giorni c'è stata una ca ta lettera del governo statunitense alla commissione europea poi abbiamo avuto vi pare coloro che ci ha parlato appunto delle chiuse lì che dei contenuti perché non poteva farci però delle modalità di lavoro di quella task force magari questa sera raffaela può raccontarci qualcosa anche dal suo punto di vista del rapporto con i politici e il rapporto con gli accademici e comunque a molto sottolineato i problemi dell'amministrazione pubblica della messa in atto delle politiche delle raccomandazioni di cui parlavano tra cui alcune sono proprio legate al management della sanità poi abbiamo avuto pisani ferry che come sapete consulente anche di macro che ci ha parlato del fatto che appunto la svolta europea secondo lui era molto importante perché ha infranto e due tabù uno quello della possibilità di indebitarsi con a livello sovranazionale europeo e secondo quello proprio di dotare alla commissione di una capacità fiscale una capacità impositiva autonoma alla quarta puntata c'era stato presente francesco giavazzi cui abbiamo parlato di come ricapitalizzare le imprese e questo è un tema che poi abbiamo affrontato ulteriormente con olivier blanchard che tra l'altro ha formulato una proposta assieme ad altri economisti francesi su come lo stato può intervenire per sostenere quelle imprese che sono e saranno inevitabilmente altamente indebitate e che però hanno delle prospettive per continuare quindi quali sono gli strumenti con cui uno stato che chiaramente non poi soprattutto perché si tratta anche di piccole e medie imprese conoscere la situazione specifica di ogni impresa basarsi sui rilievi che vengono svolti da altri istituti dalle banche sulla sostenibilità di alcuni progetti imprenditoriali poi l'ultimo incontro è stato con roberto gualtieri ministro dell'economia e guido tabellini e li abbiamo parlato molto della riallocazione di come passare se vogliamo una fase due quella dall'emergenza di una fase in cui abbiamo bisogno di riallocare sia il lavoro che il capitale e quindi se nelle politiche che erano state definite per la fase dell'emergenza sono ancora date ad esempio il blocco dei licenziamenti ad esempio la cassa integrazione ma anche qui si è parlato molto del problema della ricapitalizzazione delle imprese eco in tutto questo abbiamo un po lasciato da parte degli aspetti proprio centrali questa è una crisi che nata sul da una pandemia e quindi che ha investito direttamente il campo sanitario tutte le mosse che sono state prese inizialmente dai governi sono state per contenere i flussi di persone che arrivavano nelle terapie intensive perché c'era un vincolo di capacità all'interno degli ospedali quindi è lì che è nato il problema è lì che è stato affrontato e lì che era il fronte indubbiamente gli inizi quindi noi dobbiamo certamente approfondire questi aspetti e credo che raffaella ci sarà di grande aiuto e vorrei affrontare con lei tre temi siamo dal primo però che per dire quello che è successo durante la pandemia sia utile fare un passo indietro e ripercorrere quello che stava avvenendo raffaele ha studiato a fondo qual era il livello di management degli ospedali prima della della pandemia soprattutto c'è un aspetto che mi interessa particolarmente anche perché è una cosa che non spesso i medici lamentano e qualche volta anche le famiglie cioè dicono ma qui c'è sempre una contraddizione tra il management e la cura cieli management che ci allontanano dalla cura mentre ci sono i medici che pensano la cura e non tanto alle questioni manageriali ed è proprio vero che c'è questo trade off tra management cura e come era l'esperienza prima di co lead 19 raffaella grazie mille sono veramente felice di essere qui allora questo è un discorso che io ho affrontato come dici te con dati prima della crisi del comet questi dati erano finalizzati a raccogliere informazioni non tanto sulla qualità clinica degli ospedali ma proprio sulla qualità manageriale quando parliamo di management negli ospedali io credo che molte dei motivi per cui ci si focalizza sull'aspetto negativo del management sulla sanità e che si pensa subito agli aspetti finanziari o comunque a come minimizzare le risorse che vengono allocate ai pazienti individuale invece nel tipo di ricerca che io ho fatto con i miei colleghi ci siamo focalizzati sul management dei processi che sono alla fine anche cose abbastanza semplice come si organizzano per esempio gli strumenti all'interno di una camera operatoria ma anche cose un pochino più anzi secondo me molto importanti come si organizzano le discussioni all'interno degli ospedali come facciamo a sapere se emergono dei problemi questi problemi emergono realmente vengono discussi ci sono follow up plans che permettono di risolverli e poi infine anche degli aspetti del management sono proprio collegati a quello che siccome è l'asset più importante di un ospedale che sono le risorse umane e devo dire che qui noi ci focalizziamo molto sugli specialisti suoi dottori ma molto spesso la qualità della cura dipende anche dalle figure che sono al di sotto della gerarchia classica del dottore il primario il dottor ore insomma come come lo si vuol chiamare che sono gli infermieri nelle nelle inchieste che noi abbiamo fatto abbiamo notato che alcuni ospedali prendono molto seriamente questi aspetti di gestione dei processi e vengono gestiti bene nel senso che ci sono dei processi che permettono alle informazioni di emergere ai problemi di essere discussi senza paura di fear of rage b ocean diremo in inglese e soprattutto che riescono a promuovere all'interno degli ospedali sulla base delle competenze non tanto su altri altri i criteri purtroppo però sappiamo anche che la gestione degli ospedali è molto eterogenea nel senso che l'adozione di pratiche manageriali in a anche all'interno degli stessi paesi non è che questo è un problema un po in tutto il mondo ci sono degli ospedali che oggettivamente sono gestiti male e quindi l'esempio che dico se entri purtroppo come paziente in quest'ospedale ti metti a rischio di prendere un infezione per esempio perché non ci sono i processi che permettono di controllare l'evoluzione delle infezioni e questo è un aspetto molto importante rispetto al covent quindi noi quello che sappiamo prima del college sono a livello di queste pratiche del middle management che sono molto eterogenee che sono correlate con degli outcome che non sono solamente finanziari ma anche e per me questa è una cosa molto importante di qualità di cura in particolare quello che noi abbiamo fisso ea correlazione con outcome che dipendono dal coordinamento delle risorse umane capitale all'interno dell'ospedale per esempio la mortalità rispetto a attacchi cardiaci è un'ansia è una cosa è un tipo di outcome che è prediletto dagli economisti della sanità perché quando purtroppo una persona viene colpito da una casa un attacco cardiaco viene portato nell'ospedale più vicino quindi non puoi necessariamente scegliere dove vai a curarti e la cura dipende molto da come vengono coordinate le azioni di dottori infermieri una vasta schiera di specialisti che in brevissimo tempo devono devono portare cura al malato anche per esempio dando un aspirina non si tratta solo ge molto avanzate e noi nella nostra ricerca abbiamo fatto vedere che i posti dove sono gestiti meglio tendono anche ad avere risultati in degli outcome che noi potevamo misurare migliori questo secondo me dovrebbe in un certo senso far capire è vero molto spesso ci si focalizza sul management della parte finanziaria che può entrare in conflitto con la qualità della cura però esiste anche tutta una parte di management ospedaliero che invece è proprio complementare alla qualità clinica e che è molto importante che esista proprio per fornire una cura migliore più tempestiva attenta alle infezioni così via da quello che tu ci dici mi sembra di capire che quindi proprio conta tantissimo la qualità del singolo manager delle persone che vengono poste in queste posizioni di grande responsabilità all'interno degli ospedali quindi cambiare il manager cambia davvero la vita delle persone può addirittura anche cambiare anche il rischio di mortalità cioè tutti i rischi che ne affrontiamo rivolgendosi a queste strutture sanitarie quindi penso che diventi davvero importante il modo con cui noi selezioniamo queste zone in italia ci sono due cose che avvengono e che mi chiedo quale sia il tuo pensiero a riguardo la prima è che abbiamo un turnover elevatissimo ce n'è praticamente ogni tre anni cambiamo tutta la dirigenza spessa in realtà quello che succede che cambiamo sono sempre queste cose un po gattopardiana per cui ambiamo c'è una rotazione di poltrone un valzer di poltrone sono sempre le stesse persone che girano tra ospedali diversi per ogni tre anni che un po forse le mette associazione anche per rispetto a chi fa le nomine nole non garantisce che siano così indipendenti se non ha sempre paura di uscire da questo valzer di poltrone l'altra cosa che in principio c'è un sistema più trasparente di nomina perché c'è un albo ci sono dei requisiti per ai requisiti sono abbastanza labili basta avere un'esperienza manageriale non importa dove c'è uno potrebbe aver lavorato tutta la vita in un autorità portuale e poi mettersi a lavorare in un ospedale che non è esattamente la stessa cosa però quello soddisfa i requisiti è però la cosa importante che chi decide se tu soddisfi i requisiti ti rende idoneo alla commissione in cui non c'è neanche un medico ecco mi chiedo qual è il tuo pensiero su questi aspetti diciamo selezione del management sanitario in italia io che mi sento né potito non so da dove viene comunque questo è un problema perché intervenga su questo aspetto tecnico per cortesia questo non è un problema solo italiano innanzitutto credo che ci sia anche per esempio io ho studiato a fondo il caso delle necessita se questa storia di cambiare molto spesso il top management degli ospedali e anche le avere questa durata così breve secondo me viene fuori da un preconcetto sbagliato che l'ospedale è un'organizzazione che puoi cambiare velocemente come tu prendessi in caso di train around di un'impresa privata in difficoltà ora qual è il problema di questo discorso innanzitutto presuppone che una persona possa avere degli effetti enormi sulla gestione di un processo di produzione molto complesso in cui ci sono specialisti che arrivano hanno vissuto l'esperienza dell'ospedale da decenni e quindi sanno molto di più delle organizzazioni dell'ospedale rispetto al nuovo arrivato e ci si illude che tramite incentivi o tramite carisma non sono veramente che visione si abbia comunque che questa persona da sola possa cambiare tutto quando io mi riferivo al management prima parlavo soprattutto dei livelli intermedi e c'è un motivo perché questi sono veramente i manager che hanno un effetto diretto sulla cura il livello apicale dell'ospedale è fondamentale manda solo non può fare niente deve portare con sé tutta l'organo l'organizzazione in modo tale che chi veramente in contatto con il paziente chi ha questa esperienza giorno per giorno senta segua dei processi ottimali si senta account hubble e così via io sono molto critica di questo approccio di turn over rapido perché secondo me è una è un approccio che crea più danni che altro ogni volta che un nuovo manager arriva ci si aspetta che riesca a ricreare immediatamente nuove relazioni nuove diciamo dare nuove indicazioni mentre in realtà nei dati noi vediamo che l'unica cosa che rimane a una maggiore una minore soddisfazione da parte dei lavoratori e ed è anche secondo me alla fine si tende a dare rilievo a caratteristiche di questi manager come dici te non c'entrano niente con la gestione dell'ospedale sicuramente sono persone intelligentissime sicuramente hanno avuto a che fare hanno avuto successi spero non credo che sia sempre il caso però comunque ci saranno sicuramente dei manager molto capace la cui esperienza però non ha niente a che fare con le capacità di cui tu hai bisogno per convincere un team di esperti a seguirti ea volte io credo che invece sia più importante in questo processo portare dentro l'esperienza dei medici ora sappiamo che i medici noi siamo accademici quindi in un certo senso sappiamo anche che non sono sicura che lascerei ad un professore di economia diciamo la direzione di un'organizzazione complessa da solo sappiamo che i medici comunque non sono esseri esseri perfetti per combinare capacità manageriali con capacità clinica porta secondo me una una serie di capacità anche di convinzione o comunque di comprensione del contesto che alla fine diventano molto importanti per la gestione dell'ospedale certo non ci sono dei medici che probabilmente non hanno queste capacità manageriali innate come ci sono giustamente come ricordavi degli economisti che non sono particolarmente bravi nel gestire anche una cosa molto più piccola come può essere un dipartimento ed economia però è possibile formare anche queste persone sviluppare queste capacità e col quesito da porsi forse è più difficile formare un medico a diventare manager o manager di un'autorità portuale a gestire un ospedale la distanza al caso o nell'altro forse questa è la notazione che andrebbe assolutamente e devo dire che io su questo è un'esperienza diretta nel fare formazione di manager diciamo più non tanto sia a livello di nba quindi noi abbiamo questi programmi secondo me bellissimi di dove abbiamo dottori che prendono un percorso di andy mba quindi medica al doctor nba questi sono studenti che per molti anni fanno sia ricerca sia pratica diretta clinica che corsi manageriale insieme agli altri studenti di business e quindi ad un livello iniziale della loro carriera già sono esposti a concetti che spesso non vengono insegnati nella nella scuola una scuola di medicina come per esempio a gestire un team o essere in grado di gestire una conversazione poi è molto interessante anche per me avere avuto questo confronto con i dottori che sono già entrati nel loro nella loro carica di ad a clinica che hanno capito che a un certo punto hanno bisogno di altre capacità manageriale e ne abbiamo moltissimi che vengono a formarsi e devo dire che lì la parte più interessante è vedere proprio il confronto fra gli amministratori puri quelli che non hanno esperienza clinica e invece questi dottori che non hanno esperienza amministrativa ed è da lì si che si capisce che queste due competenze sono molto diverse ma possono essere davvero molto importanti per la gestione dell'ospedale si è messa insieme in un'ottica di complementarietà e non di concorrenza molto interessante la ci sarebbero sicuramente molte altre cose interessanti da dire ma adesso dobbiamo un po spostarci più sull'attualità e pensare a quello che abbiamo imparato da da questo shock terribile che abbiamo avuto con il cosib 19 so che hai scritto tanto è pensato tanto quindi lasciate proprio come organizzare le tue riflessioni su questo quesito dice certo allora ho scritto tanto più che altro disperazione come molti altri perché più che altro perché cercare di capire che cosa stava succedendo perché questo è stato uno shock enorme come noi sappiamo che purtroppo alcuni dicono poteva essere previsto però la realtà è stata che ci ha colto di sorpresa non solo in italia e lo trovo l'italia essendo stata la prima questa purtroppo è stata presa di sorpresa più più che agli altri paesi altri in altri paesi sia proprio scelto di non imparare dalle esperienze italiane questo è uno shock enorme perché è uno shock di che in teoria doveva essere gestito a livello organizzativo nazionale ovvero non ci sei non ci sarebbe dovuto trovare nella situazione di avere questo grosso shock di domanda soli sui servizi ospedalieri perché in teoria nei paesi in cui il testing il 3 ace e nelle isole shop funziona tutte queste attività complementari avvengono proprio per evitare che ci siano dei flussi estremi di domanda sugli ospedali ora tenuto presente che purtroppo questo sistema non ha funzionato e molti paesi gli ospedali si sono trovati a dover gestire da un giorno all'altro ea ritmi crescenti domande per uno shock di domanda enorme di pazienti di cover che avviene all'interno di un vincolo di risorse e anche molto molto pronunciato non è che gli ospedali avessero questo slac gigantesco da cui attingere anzi erano già per la maggior parte in sofferenza finanziaria e organizzativa e senza dimenticare poi che non è che siccome c'è una pandemia non abbiamo tutta un'altra serie di necessità mediche che possono essere emergenziali possono essere oncologiche insomma c'è tutta una serie di servizi che sono stati dovuti sono stati spostati perché a quel punto ci si è reso conto che l'ospedale non poteva avere a tenere in cura sia i pazienti afflitti da covip che i pazienti affetti da altre patologie di non non copi quindi il primo punto da chiarire che questo è stato uno shock gigantesco che si è innestato su organizzazioni già in difficoltà e come dicevo prima molto complessa ora ha detto questo io credo che nella discussione pubblica attendiamo a mettere molta rilevanza su quello che non ha funzionato e come dicevo prima non hanno funzionato molte funzioni molti aspetti della gestione a livello centrale che possono essere la logistica di trovare i materiali di sicurezza per esempio i tipi i dispositivi di sicurezza può essere l'allocazione degli dei pazienti fra ospedali e case di cura la carenza di di capitale o anche di strumenti come presenti i ventilatori e così via a me piacerebbe molto mettere anche il punto su quello che invece è andato molto meglio di quanto mi aspettassi che è stata la non soltanto lo sforzo dei dottori e degli infermieri o comunque del personale ospedaliero ma anche il fatto che per la prima volta questo personale intermedio e clinico appreso delle responsabilità organizzative enormi da un giorno all'altro io non so se tu hai avuto modo di leggere il resoconto di massimo lombardo che è il credo il primario dell'ospedale di lodi uno dei primi che è stato colpito e nell'arco di otto giorni questo ospedale ha cambiato le proprie operazioni dal giorno alla notte hanno hanno fatto degli interventi che erano da un certo punto di vista organizzazione degli spazi per evitare che ci fossero contatti all'interno dell'ospedale ma anche organizzazioni sul come il personale lavorava insieme ti faccio un esempio preciso fa essere in grado di avere dei teams in cui ci fossero purtroppo e tu hai dovuto portare anche molti non specialisti ma è sempre bisogno di uno specialista che sappia usare ventilatori quindi hanno avuto una progettualità che su come combinare team su come far emergere le informazioni perché c'è stato molto apprendimento giorno per giorno quindi io vedo due aspetti del management che dove veramente ci sono stati grandi progressi questa idea di problem solving quindi capire al giorno per giorno quello che succede e metterlo a sistema e poi la gestione delle risorse umane che appunto è la gestione dei teams la gestione delle informazioni e anche dare decisioni potere decisionale in parte dell'ospedale che tipicamente invece non hanno molta autonomia quindi io credo che questa sia una riflessione importante da fare perché è proprio quel coinvolgimento manageriale dal punto di vista del personale clinico che è mancato prima del copit ora ovviamente il personale clinico esausto ha bisogno di una vacanza veramente però io lo vorrei che si tenesse questa esperienza che ha dimostrato quanto possono fare e quanto con quale diciamo impatto sulla cura dei pazienti ovviamente non è un mondo perfetto e io ti ho raccontato di un esempio che mi ha colpito per quanto a progettualità e proattività c'è stata sono sicura che ci saranno altri esempi meno positivi però il fatto che queste che questi esempi siano usciti fuori secondo me è una cosa molto importante e questo tra l'altro punto ci riporta anche alle cose che dicevi prima sulla necessità di combinare le capacità manageriali con quelle cliniche e sicuramente molto importante quello che tu dici che mantengano questa e queste diciamo capacità che hanno sviluppato nell'affrontare un caso così drammatico e le mantengono anche al di là del dell'emergenza non posso non chiederti qualcosa sul fatto diceva all'inizio che queste cose andrebbero centralizzate forse direttore a livello europeo per certi aspetti sarebbe stato opportuno affrontare l'emergenza con un coordinamento della terapia intensiva a livello a livello europeo per poter gestire il fatto che comunque arrivato con delle ondate diverse nei diversi paesi in italia invece abbiamo un sistema regionale con delle grandi differenze a livello a livello regionale secondo te ci sono delle elezioni e molti mi sembra che la cronaca ci dà delle valutazioni già preconfezionate si dice il modello veneto ha funzionato lombardo non ha non so se tu hai avuto modo di analizzare più specificamente questa dimensione di differenze regionali o quale giudizio all'opinione c6 formale chiaramente in realtà l'approccio è stato abbastanza diversi assolutamente ritrovo molto interessante che questo problema fra la tensione della tensione fra il centro le regioni non sia stato solo un problema italiano ci sono state frizioni all'inizio anche fra in germania per esempio ma che in altri paesi che avevano già l'esperienza del evian flop per esempio in giappone dove se tu leggi il resoconto il giappone viene portato come un esempio molto positivo di gestione del cover però anche lì ci sono state delle tensioni fra centri regioni in italia noi abbiamo questo sistema molto decentralizzato io ad aprile aveva scritto un articolo in cui mi auspicavo che queste differenze regionali fossero utilizzate come modo per imparare perché effettivamente questo credo che lo dicesse anche hamilton a proposito degli stati uniti centinaia di anni fa quando è un sistema di questo tipo in effetti ogni regione un po un esperimento e quindi nella posizione nelle nella condizione migliore tu impari invece di portare le differenze rappresentare le differenze sotto chiave politica purtroppo non è molto utile per per imparare quindi io sono venuta la mia la mia convinzione che a questo punto nel post emergenza il primo passo è quello di ripensare in modo possibilmente non in chiave di accuse ma in modo costruttivo come real locale riallocare le responsabilità faccia in tre regioni nel senso che il centro nella gestione di una pandemia può avere un ruolo molto importante soprattutto in tutti quegli aspetti dove le economie di scala o comunque il coordinamento nazionale fanno veramente la differenza i dispositivi di sicurezza l'approccio al test la raccolta dei dati anche come dicevi che l'allocazione dei pazienti sono tutte situazioni in cui questo pooling di risorse veramente può aiutare il centro da solo però non può portare avanti quel importantissimo meccanismo di adattamento delle delle varie politiche nazionali al contesto locale le regioni li possono fare tantissimo perché solo le regioni capiscono in dettaglio qual è la realtà anche anche delle persone ma delle strutture nelle quali si muovono quindi la prima cosa da fare secondo me sarebbe ripensare questo processo organizzativo e come se abbiamo vissuto il core di una situazione in cui le decisioni che dovevano essere a livello prese a livello nazionale sono state prese a livello regionale le decisioni che invece dovevano rimanere a livello regionale sono state prese a livello centrale e questo è un mismatch secondo me che deve deve essere assolutamente come minimo ci deve essere una riflessione e questo è un problema più generale che va al di là del caso sanitario abbiamo fatto un federalismo veramente al contrario in italia e affidando alle regioni le competenze che devono essere tenute al centro viceversa e non mi sorprende che poi questo sia avvenuto anche a livello di sistema sanitario una cosa che è molto interessante credo e anche riguardo al modello verso cui noi dobbiamo andare nell'organizzazione e nella presenza degli ospedali perché si dice abbiamo sbagliato a chiudere tutti quelli piccoli ospedali che c'erano prima porta molti di questi non erano in grado di garantire livelli qualitativi adeguati bisogna riaprire tutti questi ospedali sul territorio e c'è chi invece sostiene noi dobbiamo andare verso un modello che certamente interviene sul territorio che va a casa dei malati cerca prima di ospedalizzarli di curarli a casa loro ma che si basa molto di più su i medici di base su una medicina mobile e anche su diciamo personale paramedico che in grado di muoversi sul territorio e che ha una visione più complessiva e una capacità anche di organizzare il proprio lavoro quindi qualche capacità manageriale anche a questo livello potrebbe essere richiesta non so tu come la pensi a riguardo dobbiamo tornare ad avere tanti ospedali questo è il modello di territorio di contatto col territorio invece basarci su nelle strutture più mobili e avere invece ospedali che raggiungono una massa critica per poter fornire per facendo un certo livello guarda secondo me bisognerebbe passare da questo concetto che è ospedalocentrico nel quale tutti i servizi vengono forniti dagli ospedali che come dici te gli ospedali sono organizzazioni complesse e quindi è difficile a volte per un ospedale piccolo riuscire a portare avanti alcune alcuni dei servizi che hanno bisogno di scala è invece quello che leggo e dall'esperienza anche come ti dicevo prima della dei paesi che sembra avere gestito bene la crisi è invece la capacità di di portare all'interno della del coordinamento nazionale vari attori che possono essere ospedali pubblici o privati e possono essere anche a anzi in modo molto importante anche questi centri regionali che non sono ospedali ma che danno cura o comunque danno servizi a volte servizi sanitari a volte servizi di altro tipo e che portano avanti questa medicina territoriale quel tipo di struttura diventa fondamentale perché ti danno la flessibilità di seguire l'individuo è anche hanno una relazione con l'individuo sembra addirittura che per ritorno ad esempio del giappone perché l'ho trovato davvero molto interessante il giappone aveva molte cliniche già dedicate alla ricerca della diciamo alla prevenzione della tubercolosi ma alcuni di questi servizi erano innestati su centri regionali che danno una serie di servizi di vario genere dal momento che c'era un rapporto con il cittadino nel momento in cui il giappone si è dovuto trovare a fare contact racing il citrina non aveva paura di essere chiamato perché avevano già un rapporto di fiducia e quindi è proprio questo rapporto secondo me di collaborazione fra entità diverse e fra l'entità e il cittadino che nel caso di una pandemia possono fare la differenza è questa si basa su un rapporto di fiducia quindi anche forse a curare il malato e non la malattia quindi avere un approccio all individuo nel suo complesso che uscirà seguito su tutti i vari aspetti e poi andare anche a casa delle persone ma lei lo vedo molto piano che ha studiato molto di più che quello dell'assistenza agli anziani per esempio noi abbiamo questo problema in italia per cui ora la famiglia che se ne occupano altrimenti vengano devono andare nei centri e non c'è l'assistenza a casa che invece in altre realtà con grandissimi con grandissimi risultati sono quindi aiutate che nella parte sovraccarichiamo le famiglie dall'altro lato invece non forniamo delle persone una qualità di vita che potrebbero ancora avere rimanendo a casa a casa loro ed essendo anche curate e aiutate in modo è assistita in modo in modo migliore il tempo ai mac sta diventando stringe quindi ami passare all'ultima all'ultima serie di domande in italia c'è stata una stabilizzazione della spesa sanitaria non si è ridotta la spesa sanitaria ma si è stabilizzata in rapporto al reddito nazionale negli ultimi negli ultimi anni e per certi aspetti l'italia veniva messa in luce come un sistema relativamente efficiente perché costava poco in rapporto alla qualità dei servizi che poi abbiamo scoperto durante la crisi che questa efficienza avevo un prezzo cioè quello di non avere grandi cuscinetti di aggiustamento sfruttavamo talmente bene per certi aspetti la capacità che avevamo che alla fine avevamo pochissimi posti di riserva per esempio in terapia in terapia intensiva ecco guardando in avanti dato che tu prima è fatto riferimento ad hamilton questo è un momento di hamilton in cui l'europa ci sta dando una mano e ci dà una possibilità anche di spendere per esempio il campo sanitario abbiamo già adesso recovery fund è ancora là da venire ma il match è una realtà che poi potremmo speed secondo te dobbiamo usare quelle risorse dobbiamo spendere di più in sanità in italia e se sì più o meno quali sono le cose penseresti siano prioritarie in questa spesa per il nostro sistema sant'anna e direi assolutamente sì perché abbiamo capito che ci sono delle necessità che nella gestione una pandemia purtroppo non avevamo e anche se abbiamo sviluppato molta esperienza e devo dire che nonostante tutto insomma sembra adesso oggi viene un chiediamo portati io purtroppo vivo negli stati uniti abbiamo una realtà molto diversa oggi no quindi ad essa è andata meglio del previsto però con delle grandissime sofferenze delle dei grandissimi costi quindi secondo me è assolutamente in ottica di essere preparati per quello che potrebbe essere una nuova pandemia ma anche una sfida che richiede più flessibilità rispetto al nostro sistema tradizionale assolutamente andrebbe portato avanti una serie di investimenti importanti la cosa che vorrei dire però io spero che la discussione non si focalizzi solamente sulle investimenti in capitale tangibile ovvero capitale fisico costruzione di nuovi ospedali come dice vite io credo che questa crisi abbia fatto vedere quanto sia importante anche tenere in considerazione le capacità organizzative che possono essere a livello centrale ma anche a livello di ospedale quindi spero che ci sia una riflessione sul tipo di organizzazione di cui abbiamo bisogno è che si investa molto di più nel capitale umano che veramente è stato si è rivelato essenziale che ha il capitale umano dei dottori degli infermieri che hanno lavorato sotto condizioni veramente di profondo stress e la secondo me noi abbiamo un grande problema è ovvio che sarà difficile aumentare le compensazioni abbiamo comunque un deficit di bilancio però è possibile migliorare le condizioni lavorative di di questi là di questa fascia della popolazione migliorare l'efficienza del loro utilizzo l'ultimo punto che spero che si tenga in considerazione anche che è importante misurare perché se adesso andremo avanti porteremo avanti un progetto di investimenti io spero che ci sia una misurazione un catalogo di quello che abbiamo a livello tangibile ospedali risorse infrastrutture ma anche organizzativo quindi capacità manageriali schiuse così via e che si riesca a capire come gli interventi abbiano sperando spero che lo abbiano un impatto su questo questi vari tipi di capitan perché senza misurazione andremo comunque a occhio e questi sono invece investimenti importanti che vanno fatti in un'ottica di lungo periodo e anche di di capire se questi faranno degli errori e sono importante capire da questi errori quindi investire molto nell'immateriale uno dei problemi che spesso si ha quando si sostiene si incoraggia la formazione che spesso non sappiamo in che direzione formali ma mi sembra di capire che invece in questo caso sappiamo abbastanza bene siamo queste capacità manageriali e organizzative e vanno potenziate anche a livello locale credo assolutamente ma anche perché la nuova sanità probabilmente avrà più peserà di più il rapporto con la tecnologia come abbiamo visto molti dei servizi ad esso vengono dati in queste modalità di telelavoro comunque consultazioni sarà molto importante poter monitorare i pazienti dove sono quindi anche nella loro casa e tutto questo può essere fatto meglio con la tecnologia però come noi sappiamo la tecnologia da sola in genere non è in grado di dare effetti importanti ha bisogno di essere combinata con skills particolari con pratiche manageriali idonea e quindi queste secondo me è un altro motivo per cui avrebbe senso in questo momento focalizzarsi su questo tipo di capitale prima mentre mentre chi parla di ogni tanto guardavo il cellulare non per scortesia nei perché non ti stesse ascoltando ma semplicemente perché mi arrivano le domande di chi ci sta ascoltando chi si registra questi incontri può poi formulare delle domande bene arrivata una molto interessante anche se riprende un po di cose che abbiamo già discusso ma da parte di simonetta ferrero che chiede come dovrebbe come si può ripensare la sanità territoriale pubblicata una domanda abbastanza impegnativa non posso che tifare ma guarda che è veramente una domanda impegnativa molte delle cose che già ci siamo detti fanno in quella direzione forse la cosa principale sarebbe partire appunto fare stop di quello che abbiamo capito e li torno al tuo discorso fra il confronto tra la lombardia il veneto io credo che in questi processi di ri design delle strutture organizzative sia molto importante capire localmente cosa ha funzionato quindi forse il primo step che farei è una serie di ricognizioni a livello regionale per capire effettivamente quali sono stati vari modelli utilizzati quali sono stati gli impatti dei vari modelli utilizzati e poi ricominciare da lì che è inutile cercare di imitare da zero l'esempio di paesi che sono hanno molto lontani da noi culturalmente ma anche come precondizioni parlo della della corea del sud invece secondo me molto opportuno in questo momento imparare dalle eccellenze locali e quindi mettere a sistema le eccellenze locali benissimo noi purtroppo qui siamo il purtroppo il tempo del di questi incontri è limitato e quindi ringrazio tantissimo raffaella sadun per il tempo che ci ha dedicato e pernici interessantissime osservazioni che chi ha svolto ricordo a tutti che poi la registrazione disponibile sarà disponibile sul sito del festival assieme all'archivio di tutte le elezioni che si sono tenute nelle edizioni precedenti quindi potrà essere consultata anche in seguito domani si continuerà a parlare di questi temi avremmo due ospiti davvero importanti come volte ricciardi e gilberto turati che riprenderanno credo proprio a parlare è ciò che abbiamo imparato dal copit 19 poi la settimana prossima continueremo in questa serie di incontri con enrico moretti che ci parlerà come cambiano le città dopo la pandemia per di grazie a tutti per averci seguito grazie ancora raffaella saturi grazie anche al 73 su ben conscio a brest buonasera a tutti