sulla salute di tutti gli esseri viventi hanno determinate scelte. Perché affrontiamo il tema degli antibiotici? Perché vi elenco soltanto tre numeri, tre dati che possono dare il senso di questa che è una vera e propria emergenza e che già prima del Covid ma anche dopo la pandemia era considerata il vero allarme per la salute dell'uomo. Allora i tre dati che vi cito per poi andare a presentare i nostri gentilissimi e desperti relatori sono questi. Allora il primo è che l'antimicrobico resistenza dal 2019 è stata indicata come tra le dieci principali minacce dell'uomo, appunto si diceva insieme ad altre grandi emergenze come ad esempio si può citare l'Ebola. Ed è una grande emergenza anche per il nostro Paese che tra le realtà maglia nera purtroppo per quanto riguarda i consumi e per l'inappropriatezza anche delle prescrizioni con un terzo dei decessi, mi pare tra gli 8.000 e gli 11.000 decessi stimati in Italia nel 2019 dovuti proprio a questa emergenza. Il terzo dato lo prendiamo da più recente dall'ultimo rapporto dell'Agenzia italiana del farmaco che è stato presentato pochi mesi fa e che su dati 2023 dà conto di tutti i consumi in aumento, quindi consumi sia in ospedale dove come sappiamo si sviluppa purtroppo una quota molto significativa di resistenza agli antibiotici, all'uso di antibiotici e di infezioni ospedaliere così come nel consumo da parte dei privati e di questo parleremo subito con la prima dei nostri relatori, ve li va a presentare tutti l'uno dopo l'altro e poi ci soffermeremo sugli lei, allora con la professoressa Gwendalina Graffigna e Engage Minds Hub Università Cattolica del Sacro Cuore andremo proprio ad affrontare il tema dei consumi un po' pazzi che si fanno nel nostro Paese non solo ovviamente in Italia, con il professor Nicola Segata Università di Trento affronteremo invece il tema del microbioma di come questo meraviglioso sistema così collegato anche con il nostro cervello può essere sia un'opportunità che una minaccia, mi lasci sintetizzare in maniera giornalistica rispetto a quelli che sono i superbatteri e poi abbiamo con noi il professor Guido Rasi già direttore dell'agenzia europea dei farmaci e consulente sulla farmaceutica per il ministero della salute che andrà a dettagliarci quelle che sono non soltanto le scelte di politica economica sanitaria internazionale rispetto all'AMR ma anche gli ultimi sviluppi che l'Italia ha deciso molto di recente di cogliere e che sono mirati proprio a un'inversione di tendenza sia in un'ottica di salute sia in un'ottica di risparmi, perché? Perché l'antibiotico resistenza costa moltissimo. Allora io passo senz'altro la parola alla professoressa Graffigna chiedendole, facendo una domanda che sembra molto semplice ma la cui risposta non so se lo sia altrettanto, perché gli italiani sono così pazzi per gli antibiotici e perché anche nei medici tutto sommato non riscontriamo grande cautela quando li sollecitiamo, pensiamo ad esempio a un pediatra, gli chiediamo l'antibiotico per il bambino che ha un po' di febbre magari da un paio di giorni non sappiamo resistere. Prego professoressa. Sicuramente l'antibiotico è un farmaco raspicurante nel sapere comune delle persone, nella nostra cultura, nella nostra popolazione, l'antibiotico è ormai uno dei farmaci più noti o almeno che sembra essere più noto per il cittadino medio. Tanto è vero che quando intervistiamo il cittadino italiano un 60% ci dice che ogni anno prende l'antibiotico spesso più volte all'anno, perché c'è un buon terzo di italiani che dichiara di prenderlo più volte all'anno. Il problema è che quando andiamo a chiedere con quali modalità assume l'antibiotico e chi ha prescritto l'antibiotico, qua scopriamo informazioni poco rassicuranti, perché un 45% di questi italiani che ci hanno detto di aver preso l'antibiotico durante l'anno riporta dei comportamenti di assunzione etichettabili come inappropriati, ad esempio non finisce il ciclo di antibiotici, talvolta invece assume liberamente l'antibiotico perché vi era un residuo della scatoletta rimasto a casa, e chi poi riesce a farsi prescrivere l'antibiotico senza una prescrizione del medico ma tramite la farmacia e via di seguito. L'antibiotico è un farmaco in realtà molto poco conosciuto, ma apparentemente nel rappresentazione sociale noto, che viene considerato un po' la panacea di tutti i mali, anzi la soluzione veloce, immediata e garantita, tanto è vero che anche un po' negli scambi sociali, la vicina di casa, il parrucchiere, eccetera, di solito la battuta, ma sì, prendiamo un antibiotico e quello che succede nei nostri quartieri. Cosa succede però? Che dall'altra parte i dati ci dicono che anche il prescrittore talvolta abusa di prescrizione, questo perché non tutti i prescrittori, non tutti i medici hanno effettivamente una sensibilizzazione circa l'antibiotico resistenza ed è effettivamente questo un processo di ulteriore alfabetizzazione e sensibilizzazione anche della classe medica rispetto alla prescrizione, ma ci sono poi tanti altri fattori, più di natura psicologica possiamo dire, più di natura contestuale, che vanno ad influenzare quella che è la decisione medica della prescrizione, che indubbiamente è basata su una valutazione clinica, eccetera, ma anche che pone il fianco spesso ad altri fattori influenzanti. Questo non soltanto nel nostro Paese, ma ce lo dice la letteratura internazionale rispetto alla proprietezza prescritiva dell'antibiotico. Quali sono i fattori che influenzano la decisione del medico al di là delle valutazioni cliniche? Innanzitutto quello che tecnicamente viene chiamato il burnout, cioè più il medico è in una situazione di frustrazione lavorativa, e questo purtroppo è un dato crescente nel nostro Paese, ma in generale nel sistema occidentale. Quindi un medico sotto pressione che si trova a dover prendere delle scelte cliniche, a fare delle valutazioni cliniche in ristrettezza di risorsa, in affanno, in affaticamento, tende a prescrivere l'antibiotico. Un altro fattore che influenza è il fattore emotivo, nel senso che anche i medici, così come tutti gli esseri umani, hanno emozioni, hanno personalità diverse e quindi dipende anche dalla valutazione soggettiva della percezione del rischio. Un terzo fattore è la preoccupazione per il ricorso della medicina difensiva da parte dei pazienti, che è un'altra pratica che infisce il sistema, perché sempre di più i pazienti cittadini, ahimè, hanno l'avvocato sotto braccio quando si tratta di medicina e di sistema sanitario, e l'ambito delle infezioni, anche qua, è un ambito con la sua percentuale probabilità di incertezza in quella che è la diagnosi che l'intervento chiaramente pone il fianco alla preoccupazione per la medicina difensiva. Ed infine c'è la dinamica della relazione medico-paziente, quando effettivamente quel paziente diventa demanding, diventa insistente, quasi al limite dell'aggressività passiva nella relazione con il clinico, e quanto dall'altra parte il clinico è orientato alla relazione col paziente, perché chiaramente riuscire a dissuadere il paziente rispetto all'effettiva necessità o meno di un antibiotico, che spesso magari la mamma chiede insistentemente al pediatro, viceversa necessita di tempo, di motivazione, di disponibilità relazionale emotiva che non sempre è presente nel contesto clinico. Quindi è una situazione multifattoriale sostanzialmente, però le chiederei, dato che in realtà tutti ne sentiamo parlare di antibiotico-resistenza, perché questo tema non buca la comunicazione, come si dice in gergo? In realtà qualche campagna, io stessa l'ho vista in TV, le famose pubblicità del progresso, le pubblicità della Presidenza, del Consiglio, capita a tutti, però siamo un po' indifferenti, forse diamo un po' per scontato che si deve fare, però in realtà io poi all'atto pratico, quando non mi sento bene, ho la febbre da due giorni e devo andare al lavoro, prendo l'antibiotico. Allora, anche qua vi do dei dati, dei numeri, proprio dal nostro, noi abbiamo un osservatorio, le percentuali che vi citavo prima derivano dal nostro osservatorio continuativo che come Engagement Hub conduciamo sulla popolazione italiana rispetto ai comportamenti di salute e di prevenzione. E abbiamo questi dati recentissimi sull'antibiotico-resistenza che ci dicono che un 30% degli italiani in realtà non ha mai sentito parlare di antibiotico-resistenza, quindi sì, 7 su 10 ne hanno sentito parlare, c'è ancora una fetta non consapevole. Il problema è che quando andiamo poi a fare un test di alfabetizzazione sanitaria, quel 70% che ha dichiarato di aver sentito parlare di antibiotico-resistenza, in realtà le conoscenze non sono così accurate. E per rispondere alla sua domanda, è vero, iniziamo a vedere qualche campagna comunicativa sul tema, ma sappiamo anche che ci vogliono decenni per poter sedimentare una conoscenza, perché un conto è informare e un conto è educare e lo sappiamo tutti bene, quindi bisognerà avere pazienza e continuare a fare un batagio comunicativo. Altra cosa, in me nella prevenzione, nella promozione della salute non sono soltanto le campagne pubbliche che possiamo fare sui grandi canali, in televisione, in radio, che sono sicuramente importantissime, ma non sono sufficienti, perché nell'educazione e la promozione della salute, per promuovere un cambiamento profondo delle conoscenze e degli atteggiamenti, bisogna poi avere una educazione capillare e prossimale che attivi l'esperienza diretta delle persone. Dite in altri termini, i luoghi, i contesti di vita quotidiani sono quelli dove bisogna fare maggiore sensibilizzazione, le scuole, le comunità, ma anche supermercato potrebbero essere una chiave di accesso. Anche perché siamo tutti attenti agli antibiotici nelle uova? Esattamente. Prima non so nel pubblico quanti vedono le uova senza antibiotico, per me sono un valore aggiunto. Infatti magari qualcuno si sarà stupito che io come psicologa della salute parli oggi di antibiotico resistenza, perché effettivamente non è una mia materia di immediata applicazione, ma in realtà lo è perché riguarda le scelte, le scelte a 360 gradi delle persone e soprattutto il paradosso delle scelte, perché esattamente come diceva lei se da una parte studiamo e rileviamo questi comportamenti e questi atteggiamenti ambivalenti per quanto riguarda il comportamento di assunzione del farmaco, dell'antibiotico, andiamo a vedere come ci sia una nuova tendenza di mercato con la panacea delle multinazionali e del marketing che invece fa breccia nei cuori e nella mente degli italiani, e cioè dei prodotti senza antibiotici. Infatti gli italiani si dichiarano sempre più preoccupati dei residui antibiotici negli alimenti, preoccupazione legittima in parte, ma che va in qualche modo a cozzare ad essere quasi contraddittoria con appunto quella tendenziale superficialità con cui gli stessi italiani si approcciano all'assunzione dell'antibiotico. Vediamo effettivamente che gli italiani, che la nostra popolazione è sempre più attenta a ciò che mangia, sempre più desiderosa almeno a livello teorico di fare scelte alimentari che siano più sostenibili, che siano più rispettose del benessere animale, più rispettose dell'impatto ambientale degli allevamenti e delle produzioni agricole, in quella che potremmo chiamare una prospettiva one health che lei citava inizialmente, che effettivamente inizia a prendere spazio anche nelle conoscenze, negli atteggiamenti degli italiani, non soltanto nei laboratori scientifici delle università, però anche qua siamo ad un piano ancora un po' superficiale di atteggiamento e che necessita di una reale comprensione di quelle che poi sono le interconnessioni effettivamente, le ricadute, le implicazioni dei residui antibiotici che possiamo ritrovare nel nostro piatto o che comunque troviamo come inquinanti a livello ambientale e quali possono essere le interazioni effettivamente con la nostra salute e con l'assunzione dei farmaci. Quindi ci tolgo una curiosità, poi passiamo al professor Segata, le uova da galline allevate senza antibiotici sono un valore aggiunto per la nostra salute oppure nell'insieme di tutto quello che assumiamo sono relativamente... Sono un valore aggiunto sicuramente per chi le commercializza e che le produce su questo, non c'è dubbio, permettetemi la battuta. Per noi consumatori è chiaro che potessimo nutrirci dell'uovo della nonna o della gallina vicino a casa come facevano appunto i nostri antenati saremmo tutti più sani. Sicuramente la possibilità di ridurre i residui di antibiotici negli alimenti è importante sacrosanto, ma poi lascerò ai colleghi che hanno conoscenze più ferrate a riguardo. Il punto è che la certificazione o l'etichettatura senza antibiotico talvolta non è il segnale di una approfondita certificazione quanto un claim di marketing, cioè il problema è benissimo ridurre i residui antibiotici nei nostri alimenti e benissimo le uova o i polli senza antibiotici altro che appunto come facevano le nostre nonna quando allevavano le galline e ci davano l'ovetto. Il problema è riuscire a andare al di là di quel fronte pacco accattivante che fa l'occhiolino a quelle che sono le crescenti preoccupazioni del consumatore italiano. Grazie, allora io ho fatto un po' di domande perché veramente era una mia curiosità, ma anche perché è importante approcciare questo tema dal punto di vista anche della psicologia dei consumi perché poi alla fine siamo tutti consumatori, come diceva lei gli stessi medici e anche chi lavora al Ministro della Salute che per questo forse dovrebbe avere una marcia in più e dire facciamo delle campagne mirate e di questo poi magari torniamo a parlare. Allora, la professora Segata invece con lei parliamo di tutto altro aspetto, cioè andiamo a vedere proprio quella che è la fisiologia poi, il modo in cui il nostro organismo recepisce gli antibiotici o è anche capace eventualmente di contrastarli. Il nostro microbioma se ne parla tantissimo, immagino a volte anche a sproposito perché noi come giornalisti siamo bombardati da studi su studi comunicazioni, comunicati stampa sul microbioma che sembra un po' la panacea di tutti i mali e il centro probabilmente ha, diciamo ci sono molte ragioni scientifiche a supporto di questo aspetto, ma riguardo al tema antibiotici che cosa si può dire? Allora, sicuramente il microbioma è molto associato al problema degli antibiotici e magari definiamolo un attimo, il microbioma è tutto l'insieme di microorganismi che ci popolano, intestino, cavità orale, pelle, molti altri organi in realtà e forniscono al nostro corpo delle funzioni importantissime dal mantenere il nostro sistema immunitario in buona salute, aiutare la nostra digestione, a mantenere addirittura come veniva menzionato prima l'asse intestino cervello in buono stato e molte altre funzioni su cui non vorrei dilungarmi, ma anche dal punto di vista quantitativo considerate che abbiamo più cellule batteriche e virali virus di batteri che si chiamano batterofagi delle nostre stesse cellule, quindi questo ci fa capire che siamo in ogni caso un ecosistema, in quanto ecosistema se lo conosciamo dobbiamo anche capire quelli sono gli effetti per esempio dell'antibiotico, infatti la professoressa diceva giustamente che l'antibiotico viene preso anche perché era sicurante, se si conoscesse veramente l'effetto dell'antibiotico sul microbioma non sarebbe così rassicurante, perché l'antibiotico è un farmaco non mirato, quindi facendo magari una brutta analogia in questo momento non è un cecchino che colpisce il patogeno in modo mirato, ma è una bomba atomica che distrugge tutto e distrugge tutto, distrugge tutti gli altri organismi o quasi tutti micro organismi del microbioma e quindi questo causa una perdita di diversità, una perdita di quantitativa del microbioma in tutti i nostri distetti corpoglieri e questo ha conseguenze sul nostro corpo, sulla nostra salute, a vari livelli per esempio andiamo a livelli estremi ma abbiamo degli studi che fanno vedere che anche la risposta alle terapie tumorali hanno molto meno effetto se il microbioma è stato soggetto a interventi di antibiotico precedentemente. Dobbiamo anche considerare che il microbioma non è solo il microbioma di un uomo, ma è anche il microbioma di un uomo che è inelavamento, inelavamento seleziona un microbioma sbagliato per l'animale ma soprattutto crea i superbatteri già nell'allevamento e quei batteri possono poi trasmettersi o trasmettere alcune resistenze perché non è possibile a batteri più patogeni per uomo. L'effetto dell'antibiotico sul microbioma è multiplo e è molto forte perché è molto più semplice sentire le pubblicità dei probiotici per ristabilire la flora intestinale che sarebbe poi il microbioma ma quello è un effetto molto più grande, è molto più semplice per il microbioma e quindi è molto più semplice per la flora intestinale che sarebbe poi il microbioma. Ma quello è un effetto piccolissimo se l'effetto c'è, tra il resto è tutto da dimostrare e quindi bisognerebbe avere molto più consapevolezza che è molto più facile mantenere il nostro microbioma in salute cercando di evitare per quanto possibile chiaramente l'antibiotico piuttosto che pensare a metodi di ristabilirli che non sempre sono scientifici. Se guardiamo i nostri dati vediamo che dopo un corso di antibiotici il microbioma subisce delle grosse trasformazioni poi chiaramente alla fine del corso di antibiotico il microbioma cerca di ristabilirsi. Circa nel 70-75% dei casi si ristabilisce il microbioma simile a quello che c'era precedentemente al corso di antibiotici quindi possiamo dire che è andata bene in quei casi ma un 25-30% dipende dai casi. Il microbioma assume un'altra configurazione e questo può essere problematico per il nostro corpo. Ma mi scusi una configurazione che poi manterrà, cioè cambia per sempre oppure torna a tornare in un caso? Quando raggiunge un nuovo equilibrio è un equilibrio stabile poi chiaramente con la nostra dieta, con le nostre scelte, altri corsi di antibiotici potrebbe ritrasformarsi ma quando diciamo che il suo equilibrio cambia vuol dire che per qualche mese è stabile nel nuovo equilibrio. E questo per noi cosa comporta poi per la nostra salute? Consideriamo che il microbioma quando nasciamo abbiamo un intestino sterile acquisiamo il nostro microbioma e quindi ci mettiamo degli anni ad acquisirlo in modo sperabilmente sano. Modificarlo può portare delle configurazioni che non sono ottimali per noi per esempio per la digestione in termini di allergie o altre problematiche collegate al sistema immunitario perché chiaramente il nostro microbioma è in costante pressione sul nostro sistema immunitario quindi il sistema immunitario, la configurazione del sistema immunitario è dipendente in modo stretto dal microbioma. Ecco poi il microbioma con l'antibiotica di resistenza ha altri ruoli purtroppo perché i batteri nel microbioma che resistono agli antibiotici sono quelli che in qualche modo hanno imparato a difendersi, quindi che hanno le resistenze all'antibiotico. Molti dei batteri intestinali non sono patogeni quindi che abbiano resistenza non è un grossissimo problema di per sé. Il problema è tuttavia quello che i batteri riescono a trasmettere alcuni geni ad altri batteri, si chiama trasmissione orizzontale di geni. I geni dell'antibiotica di resistenza sono tra i geni che sono più facilmente trasmissibili quindi nel momento in cui magari abbiamo un'infezione di un patogeno che può essere sensibile all'antibiotico potrebbe acquisire, sono dimostrazioni del fatto che lo faccia, le resistenze da batteri commensali nel nostro intestino e diventa quindi un patogeno resistente, quindi un superbatterio. Quindi sostanzialmente può essere anche il microbioma un serbatoio di antibiotico e resistenza. Esattamente, quindi lo diventa con i corsi di antibiotici e poi è pronto per trasmettere le resistenze al patogeno. Stavo pensando quando parlava delle modifiche che possono intervenire in seguito all'assunzione di antibiotici sul microbioma, spesso si danno a bambini, quindi mi chiedo quanto questo poi possa incidere anche sull'insorgenza successiva nella loro vita, ad esempio di allergie di cui si sente parlare spessissimo e che costituiscono anche un bel problema di salute. Non so se c'è una correlazione, se c'è uno studio sull'iperconsumo e quindi anche sulle conseguenze su determinate malattie anche croniche. Ci sono molti studi, è tuttavia ancora molto difficile capire quale sia l'effetto diretto. Abbiamo alcuni studi che vanno a vedere per esempio bambini in popolazioni non occidentalizzate, quindi che non hanno accesso purtroppo chiaramente all'antibiotico. Hanno un microbioma completamente diverso, un microbioma senza resistenza all'antibiotico. Chiaramente hanno una mortalità infantile dovuta alle infezioni molto più alta, però dal punto di vista del microbioma sicuramente è completamente diverso. Chiaramente anche la dieta cambia, perché bisognerebbe assumere molte più fibre. Quindi il collegamento c'è sicuramente, è associato alla modifica del microbioma avvenuta negli ultimi anni a conseguenza della rivoluzione industriale. Però c'è sia l'aumento di antibiotici, il cambio di dieta e anche il cambio di stile di vita. Quindi è difficile andare a capire veramente quali siano gli effetti direttamente del microbioma. Però sicuramente fa parte di questo problema di allergie, malattie autoimmuni e molte altre malattie collegate in modo diretto o indiretto col microbioma. Immagino che ci siano poi dei costi forse non stimati, poi magari ne parliamo meglio anche con il professor Rasi, che andrebbero dei costi diciamo secondari, indotti da questa condizione che immagino si aggirino sui miliardi anche soltanto per il nostro paese. Assolutamente, abbiamo detto che noi siamo un ecosistema, quindi molte delle malattie che conosciamo sono collegate in qualche modo al microbioma. Il microbioma non può essere una causa, ma essendo, non è una causa di tutte le malattie, però essendo un ecosistema è parte di queste. Quindi non avere il microbioma in salute è una con causa di moltissime malattie. Ora dare un costo a queste malattie è difficilissimo e non è qualcosa di cui ci occupiamo, però chiaramente il costo è altissimo. Per restare invece strettamente sui suoi temi, il microbioma può essere anche un salvatore, una ciambella di salvataggio nel caso di infezioni altamente resistenti agli antibiotici, pensiamo ad esempio alle infezioni ospedaliere. Allora come interviene in questo caso, come si può intervenire in questo caso e per quali? Sì, allora ci sono alcune infezioni, per esempio quelle si chiamano di crostidoides difficile, è un batterio resistente all'antibiotico in molti casi che soprattutto colonizza individui immunocompromessi in ambienti espedalieri. Questo è un grosso problema perché l'esistenza all'antibiotico porta chiaramente a questa infezione a non essere erradicata e più antibiotici si prende, più il resto del microbioma ne risente. Quindi si arriva a un punto in cui noi con le nostre analisi vediamo che nel intestino c'è al 99% solo questo patogeno e quello è un problema e questo porta alla morte nel 90% dei pazienti ospedalizzati con questa malattia resistente all'antibiotico. Una soluzione che è stata trovata negli ultimi anni è quella che si chiama trapianto fecale, che non è altro che la trasmissione di microbioma di feci da una persona sana a queste persone e che hanno l'effetto di ripopolare l'intestino e ripopolando l'intestino il patogeno per questioni proprio di ecologia microbica diminuisce di quantità e quindi questo porta in molti casi addirittura alla guarigione. Questi studi hanno fatto vedere che il trapianto fecale porta alla guarigione del paziente nel 90% dei casi contro il 10% dell'antibiotico. Questo sembra una cosa strana ma è pratica clinica, lo è in alcuni ospedali italiani più all'avanguardia e sta salvando delle vite. Al momento viene applicato come terapia in questi ospedali dopo che si è visto che il batterio era resistente ma si sta vedendo che in realtà si potrebbe fare in prima linea e non in seconda linea. Quindi intervenendo quanto prima? Intervenendo direttamente nei pazienti ospedalizzati prima di riprovare addirittura con l'antibiotico. E si può pensare eventualmente si sta studiando di applicarlo anche non soltanto nel caso del clostridiomo difficile, mi pare si chiami, ma anche per altri superbatteri? Assolutamente sì, si sta testando. Per il clostridiomo difficile che è stato rinominato clostridioides difficile, per quello che è... Clostridioides. Sempre più difficile. Nel trial clinici che hanno fatto in questo caso i trial clinici sono stati interrotti perché il braccio di controllo che usava l'antibiotico è stato interrotto perché non era etico vedendo le mortalità che succedevano durante il trial clinico stesso. Per gli altri batteri si sta studiando, è in fase di studio, sicuramente può essere utile anche perché le contornitricazioni non sono moltissime di questa terapia e gli studi ci cideranno di più. Ci sono altri aspetti perché per esempio per combattere i superbatteri c'è anche la possibilità di usare dei fagi, che i fagi sono dei virus di batteri che sono super specializzati e possono essere pensati come nuove frontiere di terapia e mirate contro alcuni superbatteri, anche se questi poi hanno altre problematiche, ma non andrei troppo nel dettaglio. Insomma c'è tantissimo da lavorarci, tutti i comunicati stampa che ci arrivano sul microbioma vanno letti attentamente, la contatteremo perché non è sempre facile orientarsi. Grazie. Allora, il tema è veramente, lo vediamo anche dal pubblico che è molto numeroso, è veramente di interesse perché poi tutti ci, anzi dopo con il pubblico faremo un piccolo test, ci tocca a tutti ma tocca tutto il mondo, no? Ritorniamo all'approccio One Health. Finalmente il mondo, forse con un po' di ritardo, ha deciso di dotarsi di questa strategia che è importantissima, che viene recepita anche dal nostro piano nazionale complementare al piano nazionale di ripresa e resilienza, ci si sta lavorando, si è entrati dopo un po' di rodaggio nel vivo e tocca in pieno il tema dell'antibiotico-risistenza, la strategia One Health. Ci riassume quello che le tappe che sono state eseguite rapidamente, chiaramente dal punto di vista internazionale di politiche sanitari, economico-sanitarie internazionali rispetto all'AMR negli ultimi anni e come poi ci è arrivata l'Italia? Perché ci sono delle novità che sono in particolare contenute nella nostra legge di bilancio, l'ultima per il 2025, che insomma stanno imprimendo una svolta anche rispetto a una tematica fondamentale, che è quella dell'investimento che il nostro Paese ha deciso di voler fare sulla ricerca. Perché? Perché fino ad oggi gli antibiotici sono stati anche un po' dei farmaci, passatevi il termine, un po' negletti, perché non conviene moltissimo investire in antibiotici. Infatti tutti abbiamo esperienza dei famosi, senza nominare, i vari marchi, i vari nomi che sono sempre poi nei nostri passetti, nei nostri scaffali delle medicine e non c'è grandissima innovazione. Il punto è invece affilare le armi, giusto? Ma lascio la parola a lei così ci dà una panoramica, prego. Dunque, un tema ampio, cercherò di far mio meglio, poi lei magari mi orienta dove ne sembra più importante, più rilevante. Allora, partiamo dalla strategia One Health. One Health, l'antibiotico resistenza è proprio il prototipo di quello che One Health potrebbe darci. Perché l'organismo patogeno che diventa resistente lo può diventare perché c'è presente nel terreno, nelle acque reflue, in tante situazioni dovute, quindi c'è la componente ambientale. La componente animale è fondamentale, l'uso smisurato che si è fatto negli allevamenti di antibiotici anche di fronte a evidenti inutilità. L'esempio dell'uovo avete portato, è chiaro che preferiamo l'uovo con un po' di antibiotico a quello con la salmonella. Il problema però è che il vantaggio diretto è che tutto l'allevamento non prende antibiotico, quindi il vantaggio è indiretto sul consumatore di uovo, non è diretto. È indiretto perché se si persegue quella politica ci sarà meno ambiente contaminato. Quindi questo è il secondo pilasto di One Health. Il terzo è ovviamente l'uso considerato di cui ci ha illustrato bene la professoressa. Queste tre cose sono oggetto di grossa attenzione, se ne parla da dieci anni, di fatto non si è fatto nulla a livello mondiale, se ne è parlato molto. Si è raggiunto un buon livello di consapevolezza, si sono fatti dei documenti raffinati, importanti, comprensivi, dove vengono indicate parecchie possibili soluzioni. Ricordiamo però che il problema è globale, noi possiamo ridurre alcune cose ma se nel paese di fianco con viaggi e cose non si risolve poi si rimportano i problemi che magari temporaneamente risolviamo. Perciò il One Health diventa anche un problema geografico, non solo dei tre cardini uomo, animale e ambiente. Le prime concrete azioni sono avvenute da due o tre anni, è stato fondamentale il G7 della Germania e della Giappone che l'hanno messo alto nell'agenda del G7 e l'Italia direi che ha schiacciato forse la prima palla di queste cose. Veniamo a un focus proprio su qual è la gestione insolida di quello che c'è oggi, oltre alle speranze che ci dà la scienza, che c'è la contata del professore, oltre a un miglioramento sicuramente dell'utilizzo abbiamo due o tre punti nodali. La resistenza a tebbiotica avviene comunque, noi possiamo un comportamento adeguato ritardarla, nel 1950 gli antibiotici duravano prima di avere la resistenza mediamente 11 anni, gli ultimi antibiotici durano mediamente 3 anni prima di avere la prima resistenza proprio per l'uso sconsiderato che se ne è fatto. Non si è trovata una nuova classe di antibiotico dal 1989, sono 37 anni e non si scopre una nuova classe, si è scoperto qualche nuovo antibiotico nel labbio delle stesse classi e non si è mai cercata su lezioni diverse, ce ne ha parlato molto bene il professore, non è che esiste solo l'antibiotico, è che si trova quello che si cerca, ha dimostrato il covid, se ti metti lo trovi. E vediamo al problema proprio al nucleo della sua domanda, quali sono in questo momento le cose si possono fare, è chiaro che in questo momento prima che rieduchiamo le persone, che impariamo ad usarli, ricordiamo un'altra parentesi fondamentale, mancano i diagnostici, cioè se io sono in un pronto soccorso non ho il lusso di fare un'identificazione del batterio, poi fargli l'antibiogramma e poi il paziente è morto ma gli aveva dato l'antibiotico giusto. Quindi si prendono tante decisioni spannometriche, anzi la maggior parte delle decisioni in urgenza sono in base a criteri definiti sempre nella maniera migliore possime ma mai precisi. Sulla diagnosi si è investito pochissimo, il covid come al solito ci ha dato una spinta, se visto che il tampone fai da te alla fin fine funziona, si è fatto un piccolo salto adesso con lo streptococco beta-emolitico, che c'è il tampone rapido, non è la soluzione di tutto ma è un passo importante, è un passo concettuale fondamentale perché personalmente in un ambito di osservazione limitato territoriale su Roma, pediate che lo stanno usando hanno prescitto fino al 50% meno antibiotici quest'anno con tutte le imprecisioni e le migliorie che ci sono da fare, non è la soluzione di tutto ma è un bellissimo esempio che la diagnostica alla fine se io so esattamente che ho di fronte a quel punto non è più una scelta. Ma non è eclatante che ci sia e arrivi soltanto adesso? Perché è vero che gli antibiotici sono qualcosa di recente, tutto sommato, però... E hanno cent'anni ormai. Cent'anni, insomma, recente, diciamo... Sperta la matematica che andiamo a pagliare. Ecco appunto. E alla scrittura, non lo so. Però ci stiamo arrivando tardissimo? Ci stiamo arrivando tardi, ci siamo illusi sempre che arrivava la nuova classe di antibiotici, che trovavamo a soluzione, intanto poi si trova, la scienza si trova e arriviamo al nucleo del problema. Qual è il motivo per cui non ci sono nuovi antibiotici e qual è l'azione concreta che si sta facendo adesso parallela a tutte le altre, come ho detto, in One Health? Non si investe in antibiotico e, come già ha anticipato lei, non è remunerativo. Oggi un nuovo antibiotico costa un miliardo e sette, mediamente, per essere sviluppato, portato in commercio. Mediamente il ritorno è di 240 milioni in 6-7 anni. Chiaramente non c'è. Questo crea un secondo effetto drammatico, che non ci sono più ricercatori sugli antibiotici, se non ci sono fondi non ci sono più esperti. Antibiotici e altre cose, mi auguro, che non ci si focalizzi solo sull'antibiotico. Quindi sono arrivati due tipi di incentivo come soluzione immediate. I cosiddetti incentivi push e i incentivi pull. Push cosa vuol dire? Bisogna spingere la ricerca, spingere a fare ricerca. Quindi mettere soldi perché i ricercatori riprendano a fare ricerca in questo settore, perché ci siano i fondi. Attenzione, anche qui la lezione del Covid. Noi abbiamo avuto quattro rimedi venuti dal Covid, venuti da una sola iniziativa, il Consorzio Active. 15 miliardi, 120 entità tra istituzioni e company, biotech, eccetera, eccetera. Con un mandato preciso fate questo. Quindi massa critica, non diluizione, mille progetti, di mille geni che poi sono geniali ma non arrivano alla soluzione. Quindi finalmente i fondi vengono messi in due o tre grossi fondi. E questo l'Italia l'ha fatto in G7. Ha messo 21 milioni in un fondo generale, si chiama Carbax, un fondo non profit mondiale, che va in un basket, in un contenitore dove si accumulano miliardi che vengono messi lì, che si associano agavi, si associano ad altre iniziative di questo tipo. Quindi incentivo push, spingere l'innovazione. E poi c'è il problema, uno degli ultimi antibiotici approvati cinque anni fa, un miliardo e due di investimento, quasi tutti soldi pubblici, era una sostanziale miglioramento sempre di un ultima classe, se non avessero un carbo di carboapenemici, è stato in commercio 15 giorni. La ditta è fallita, era una piccola biotech, non aveva mercato, non c'è più. Quindi servono incentivi pull, come faccio a tenere sul mercato una cosa che vive una contraddizione necessaria? Io ti donno antibiotico a patto che non lo usi, perché se lo usi mi fa la resistenza. Come uscire da questa loop? Esci trovando soluzioni di mercato, che vengono viste molto male anche ad ambienti un po' ideologizzati, un po' dici, ma io metto soldi su cose che non uso, trovatevi un'altra soluzione, siamo tutti contenti. Quattro nazioni hanno dato questi incentivi proprio a seguito delle ultime due G7, Germania, Svezia, Inghilterra e Francia, che più o meno fanno questo ragionamento su determinati antibiotici, noi garantiamo di mettere quei soldi a disposizione, alcuni usano il modello cosiddetto Netflix, tu fai una subscription, quando mi serve me lo dai, vieni pagato lo stesso, cioè se non accendi il televisore e non lo guardi hai pagato l'abbonamento, però se lo apri te lo do. Quella è una cosa. L'Italia, che deve essere creativa perché ha altri problemi, è unita al quinto paese al mondo, ricordiamo che servono almeno altri due paesi di grossi mercati per mantenere un eventuale nuovo antibiotico sul mercato, servono circa 150-180 miliardi l'anno globalmente perché diventi remunerativo un investimento. Quindi unendosi l'Italia darà sicuramente una sua fetta. Cosa ha fatto l'Italia? Incentivo Pool. Noi abbiamo un fondo, chiamato Fondo per i farmaci innovativi che gestisce l'Aifa, un fondo che per vari motivi, senza entrare nel dettaglio tecnico, ogni anno per 400 milioni non veniva usato. Siccome non era il momento di chiedere altri soldi al budget italiano, la proposta che si è configurata durante il discussione del G7 è stata utilizziamo parte di quei soldi inutilizzati, facciamo una ripartitura, nel fatto in specie di 100 milioni, per i prossimi 5 anni, gli antibiotici, che adesso vedremo quali, beneficeranno di quel fondo. Quindi, per esempio in Germania, in negozio nel prezzo, ognuno ha proprio il proprio. Noi, andando quel fondo di innovazione, chi avrà quegli antibiotici, con le caratteristiche che vedremo, beneficerà della mancanza del payback, sono tecnicismi del budget italiano, beneficerà di una serie di cose, avrà la garanzia che venga usato. Quali sono gli antibiotici? In due parole sono i cosiddetti reserve, qualificati dalla World Health Organization, dall'OMS, o quelli listed, cioè quelli che sono attivi perso almeno uno dei patogeni considerati resistenti. Se rientra a quella categoria, ci sono in Italia quest'anno si prevede usare 60 milioni e avere la riserva, sono 20 milioni circa l'epidemiologia italiana per ciascuno di questi antibiotici. 60 milioni, scusi, che cosa è? Sono l'uso che si prevede farne quest'anno in Italia per gli antibiotici e con le caratteristiche, con un buffer di 40 milioni, perché auspicabilmente nei prossimi 3 anni dovrebbero arrivare altri due, che coprono i 100 milioni. E questi sono dedicati? Saranno dedicati, saranno qualificati come reserve dall'OMS o listed, sempre dall'OMS, beneficeranno di questa cosa. Quindi c'è già anticipo una cosa, perché mi entusiasma, l'idea che abbiamo fatto una legge che ha dato subito un effetto concreto, una ditta senza fare nomi, etc. Ha deciso di venire a produrre il nuovo antibiotico in Italia, perché c'è questo elemento legislativo favorevole? Ecco, e questo dovrebbe contribuire a cambiare un po', a smuovere un po' le carte in tavola, nel senso che si agisce in maniera mirata sull'antibiotico resistenza e per i batteri più drammatici, per la salute umana, perché? Perché la lista dell'OMS, dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, i famosi antibiotici reserve o listed, sono comunque antibiotici pensati per i superbatteri. Quindi si cerca di correre ai ripari per quelle che sono le vere emergenze. Diceva che questo finanziamento sarà per 5 anni, giusto per il momento, e ci fossi 100 milioni, ma ovviamente l'impiego di questi antibiotici particolarmente efficaci contro i superbatteri contribuirà poi a ridurre notevolmente anche la spesa. Pensiamo ai ricoveri ospedalieri. Sono fatte delle stime di risparmio che poi magari potrebbero utilmente essere reinvestiti nella ricerca, nella subvenzione di ricerca di base, che come sappiamo è un po' la cenerentura del nostro Paese, e che forse a livello pubblico proprio per gli antibiotici è necessaria. Sì, allora il costo diretto, cioè il costo dovuto ai pazienti che mostrano un'antibiotica resistenza e quindi che necessitano di un maggiore ricovero, maggiore cure secondo i tattamenti, eccetera, eccetera, va da 460 milioni circa l'anno a un miliardo e 4 se consideriamo anche le giornate di lavoro perso e i costi comunque sempre assimilati a quelli diretti. Quelli indiretti è più difficile ovviamente estimarli. Quindi effettivamente investire 100 milioni, ammesso che vengano usati bene, ma li ci saranno registriati, facciano tutta una modalità di erogazione di questi farmaci, quindi che auspicabilmente con iniziative, come quella diceva la professoressa di culturalizzazione, auspicabilmente con il miglioramento delle tecniche diagnostiche, dovrebbero effettivamente portare un beneficio diretto evidente sul budget. Eventualmente questi risparmi potrebbero essere anche utilmente reinvestiti? Di solito non avviene, però dovrebbero. Ecco, perché poi ci si chiede, tutto questo dovrebbe innescare un circuito virtuoso, non una dispersione poi dei risparmi che sono stati ottenuti probabilmente. L'altro aspetto di cui le volevo chiedere è se c'è un monitoraggio preciso, puntuale dei risparmi anche rispetto a quelli che sono i costi indiretti. Non puntualissimo, diciamo che le tecniche di raccolta di questi dati sono in netto miglioramento a livello regionale proprio per la pressione che hanno sul budget. Manca ancora un po' per tutti i farmaci, forse gli antibiotici sono più avanti in questo senso, perché intanto c'è tutto il monitoraggio e fa desto tutto sopra i segretari, gli zoprofilattici, sull'uso, sui costi e sui costi evitati. C'è il monitoraggio dell'Aifa, per esempio per questi farmaci i costi sono più facilmente stimabili perché sono farmaci che vanno a registro, quindi possono essere prescritti su un certo modo, c'è quindi un monitoraggio molto alto. Manca il ritorno dell'efficacia reale, manca la trasformazione di questo in best practice, cioè manca quella culturalizzazione capillare di cui faceva menzione al professor Essa. Cioè non trasformiamo tutto questo sapere che stiamo iniziando a generare, l'Italia ne genera forse sul forefront di quelli che li generano. Non so quanto sia ancora efficiente l'utilizzazione del dato che raccogliamo. Per trarre una delle possibili sintesi, va detto che l'Italia, appunto io l'ho citata come maglia nera in Europa per quanto riguarda i consumi e ce lo confermava anche la professoressa Graffigna, però è tra le teste di ponte nel mondo per quanto riguarda le soluzioni possibili anche nella partecipazione con gli altri quattro paesi a creare un mercato che renda possibile l'attività di pull, poi di mantenimento in vita delle stesse aziende che ci mettono anche un po' il coraggio di investire su farmaci che non sono esattamente remunerativi. No, l'Italia sicuramente ha cambiato completamente direzione, soprattutto con questa legge di bilancio di quest'anno se messa, sono cinque paesi al mondo, insomma che lo fanno il Canada ci seguirà, ci ha seguito come presidenza ag7 ci seguirà sul trovare un approccio pull. Teniamo conto che se c'è l'approccio pull gli investitori privati vanno loro stessi, il pull diventa anche push, poi diventa circolare. L'Italia se mossa anche, ovviamente era molto motivata, 11.000 morti, sono un terzo di tutti morti di antivirusistenza dell'Europa, quindi insomma c'è motivazioni di vario genere. Però anche su tutta la catena di monitoraggio oneelf ambientale, l'analisi aquirefle, siamo quelli che facciamo di più, l'analisi degli studi zoopofilattici, abbiamo ridotto i consumi in veterinaria più di tutti gli altri paesi europei e non è poco. Siamo un po' in deto ancora sull'uso, insomma io sento ancora amici che fanno chirurgia, che danno l'antibiotico di copertura che non esiste in natura, però in questo confidiamo nell'approccio psicologico di chi... Certo, certamente. Io vi chiederei ripartendo dalla professoressa Graffigna di indicare tre priorità assolute per voi, anche dopo tutto quanto avete affermato, e anche sulla base delle considerazioni degli altri relatori. Poi vorrei passare la parola al pubblico, ma poi ci arriviamo. Parto da lei, professoressa. Sicuramente per me la parola chiave è sensibilizzazione, attraverso un processo culturale di educazione, non soltanto rivolto ai cittadini, ma come si diceva prima, anche rivolto alla classe medica e a tutti gli operatori sanitari, a 360 gradi, anche non prescrittori, perché comunque hanno un ruolo importantissimo di testimoni all'interno della comunità di riferimento. Per cui penso che il primo target, il primo gruppo da cui partire per una educazione capillare sia la classe degli operatori sanitari. Perché paradossalmente la sensibilizzazione rispetto all'overprescribing e all'antibiotico resistenza non è così approfondita, non è così sentita. Ovviamente poi bisogna sensibilizzare tutta la popolazione, una sensibilizzazione accurata che non rischi però di sfociare nel terrorismo psicologico, perché poi purtroppo le varie iniziative di comunicazione e di sensibilizzazione legate alla salute sono sempre un po' dicotomiche, passano dal portare una tematica che magari era poco attenzionata nella popolazione a renderla allora la principale preoccupazione verso cui si scatenano pensieri che nei miei termini sono quasi paranoici. Perché il problema nella salute, nella prevenzione, nell'antibiotico resistenza è che sono processi complessi. I professori prima hanno inucleato tutti i diversi fattori di complessità. Invece noi da un punto di vista psicologico e cognitivo speriamo sempre di trovare la soluzione semplice, di trovare il nemico, di trovare il farmaco, di trovare il comportamento. E a me non è così e sarà sempre di meno così in un contesto complesso, in una prospettiva di One Health che ci chiede di vedere le interconnessioni, le influenze reciproche tra ecosistemi, tra sistemi. Allora ci vuole proprio una sensibilizzazione verso la popolazione alla complessità, alla multicomponenzialità, alla multifattorialità e a come i nostri comportamenti abbiano un effetto domino sulle scelte di salute personali e degli altri. Quindi per me cultura, sensibilizzazione in una visione dinamica e complessa dove medico, paziente, ma comunità, operatori sanitari devono davvero iniziare a collaborare e a capire che sono sulla stessa barca anche per l'antibiotico resistenza. Prego, Professor Segato. Io vi permetto di dare i miei punti dal punto di vista della ricerca più di base direi. Sicuramente è importante continuare a studiare questi superbatteri, soprattutto i patogeni emergenti diciamo. Questi patogeni rendiamoci conto che tre quarti, se non di più dei geni di questi organismi, non sappiamo la loro funzione precisa. Quindi non sappiamo molte volte come questi superpatogeni riescono ad aver successo in un'infezione. Quindi questo si può studiare meglio anche per sviluppare nuove metodologie non basate sulle antibiotici, per riuscire a sviluppare nuove classi non di antibiotici, ma nuove classi di difesa primaria contro i patogeni. Alcune le abbiamo menzionate, ma dovremmo spostarci verso una medicina di precisione anche con i patogeni, di cui a quel punto c'è bisogno di una diagnostica precisa, perché dobbiamo capire... Ma è possibile, ci sono nuovi metodi di sequenziamento che riescono a sequenziare il materiale genetico dei patogeni quasi real time. Con un'analisi approfondita si può arrivare a capire qual è il patogeno, quelle sono le caratteristiche del patogeno, qual è l'antibiotico che ancora può funzionare o quale altre metodologie si possano mettere a terra. E' difficile, perché sono tutte tecnologie molto costose, molto all'avanguardia, è difficile da usare. Il terzo punto secondo me è quello del One Health ancora, dal punto di vista poi anche proprio della trasmissione. Siamo collegati con l'allevamento, siamo collegati con tante cose. Noi abbiamo fatto uno studio, stiamo concludendo uno studio qui a Trento, siamo andati a vedere gli Asilinido. Abbiamo campionato il microbioma dei bambini ogni settimana per un anno e abbiamo visto la resistenza all'antibiotico di questi bambini che molto spesso non hanno l'infezione, ma hanno la resistenza in batteri cosiddetti commerciali che riescono a passarla fra di loro. Abbiamo un collegamento di trasmissioni che vanno dai bambini ai genitori a casa, all'animale domestico e quant'altro. Non abbiamo campionato gli allevamenti Trentini, però tutto questo è veramente tutto collegato. Quello che succede nell'allevamento, nell'ambiente, nelle interazioni sociali è tutto collegato partendo dal patogeno ma anche dalla resistenza all'antibiotico che possono essere trasmessi al patogeno in un momento tipicamente più sbagliato possibile. Grazie, professore? La parola più importante che mi viene, l'investimento più importante in questo momento è recuperare in diagnostica. Perché con la diagnostica possiamo dare luogo a campagne molto più precise e possiamo usare le armi che abbiamo finora in maniera più precisa e anche quelle future. E l'altro, sono d'accordo con il professore, ricerca di base. Perché abbiamo dimenticato che abbiamo un sistema immunitario, abbiamo puntato sull'aiuto esterno. Nei tumori ci abbiamo messo tanti anni, adesso il sistema immunitario lo stiamo riutilizzando in maniera molto efficace, nei tumori dobbiamo farlo anche ai matti infettivi. Quindi da un lato rilanciare la ricerca sugli antibiotici, una nuova classe di antibiotici, dall'altro valorizzare anche tutte le nostre difese che antibiotico non sono, ripartendo da una valorizzazione di un approccio One Health e da una comunicazione che sia capace di sensibilizzare in prima battuta gli operatori sanitari e poi a cascata ovviamente, a cascata e contemporaneamente il pubblico. Naturalmente, te devo le due cose a fare in più, oltre a quelle dette. Certo, certamente. Diagnostica e ricerca di base. Potenziando assolutamente la diagnostica. Lasciando queste due cose a be' acquisito. E la ricerca di base ci mancherebbe. Allora io vorrei chiedere ai presenti in sala, siamo tutti sinceri, io mi sono autodichiarata per prima, mi è capitato di assumere le scatolette diciamo che restavano nel cassetto, le guardavo e poi le ho aperte e le ho assunte, mi è capitato più volte nella vita. Quanti di voi ritengono sulla base di quanto è stato detto fino ad ora, passiamo diciamo alle battute conclusive, di aver usato in maniera impropria e inappropriata gli antibiotici nel corso della loro vita? Beh, siete tutti virtuosissimi, pochi coraggiosi diciamo. In gioventù. E quanti l'hanno chiesto per i propri figli o per i propri nipoti? Perché quello è veramente un tallone da kill, solitamente dei pediatri che si sentono bombardati. Ecco, sempre i soliti coraggiosi, grazie. Allora se c'è te, grazie signora anche lei infatti. Prego, infatti stavo dicendo, lasciamo un, direi, scusate io verifico, possiamo, abbiamo ancora una decina di minuti per le domande dal pubblico. Prego, avete il microfono, vi lascio la parola. No, io volevo solo dire una cosa così, è vero che noi pazienti a volte usiamo cosa che io non faccio gli antibiotici e magari si chiedono al medico. Però quanti medici ci sono ancora che non sono informati quando ti danno l'antibiotico sui dosaggi, quindi magari poi ti prolungano un antibiotico, ti dicono, fai cinque giorni, se non ti passa in treno e fai sette, oppure poi te lo cambiano perché no, questo non ha fatto l'effetto. Quindi anche tanti medici forse non si informano sull'antibiotico prima di darlo. Perché a me è successo questo, per esempio, che mi sono fatta tre mesi di antibiotico. Perché? Perché era un antibiotico che non era corretto, nonostante un antibiogramma, quindi, e poi alla fine è andato cinque giorni, sette giorni, nove giorni ricambiato, finché ho trovato un medico che poi mi ha dato un antibiotico, prolungandolo nel tempo e andando scalando, cioè facendo ogni dodici ore le due pastiglie, poi mezza, poi un quarto, e ho risolto i miei problemi. Quindi voglio dire, anche i medici forse dovrebbero informarsi meglio su quando danno un antibiotico. Prego, professoressa. Ma è in dubbiamente, come dicevo prima, non è soltanto un problema nel nostro Paese, ma a livello globale. Ci sono studi in letteratura che dicono di come spesso non ci sia una prescrizione appropriata da parte dei prescrittori. Poi ci sono classi di medici che sono più tendenti a una prescrizione adeguata e classi meno. Ci sono vari fattori, come quelli che elencavo prima. Sicuramente anche il tema dell'aggiornamento professionale e della cultura, anche dei medici, è un problema oggi. E non è un mistero, ci sono iniziative anche nel nostro Paese che stanno portando avanti una sensibilizzazione dei medici, di medicina generale, dei pediatri di base, non solo, ma anche perché di fatto l'infettivologia e l'immunologia forse è un po' l'ancella anche nei corsi di medicina, per cui non sempre se ne parla così tanto nella formazione di base dei medici e tanto meno nell'aggiornamento professionale, facendo di tutta l'erbo un fascio. Poi ci sono ovviamente i gruppi di medici che sono iper aggiornati e quelli un pochino meno. Ed è proprio su questo aspetto e sulla mancanza poi di talvolta di supporti, di precisione diagnostica, che come diceva il professore prima ci si trova in una situazione di incertezza e quindi a fronte di una situazione di incertezza in cui non hai tutte le elementi che ti permettono una prescrizione davvero accurata, ecco che poi c'è spazio ad altri fattori influenzanti più soggettivi che portano ad una scelta più o meno accurata di prescrizione. Io vi posso dire che noi stiamo facendo degli studi, appunto studiamo le decisioni, quindi così come studiamo le decisioni dei pazienti stiamo studiando le decisioni dei medici. Abbiamo proprio uno studio sperimentale con delle vignette cliniche che abbiamo costruito assieme a degli immunologi e degli esperti di antibiotico di resistenza che stiamo somministrando a medici di base e a pediatri di libera scelta per vedere non solo qual è la percentuale di prescrizione corretta a fronte di queste vignette cliniche, ma quanto alcune variabili psicologiche che vi dicevo prima, quindi il burnout, l'orientamento, la comunicazione medico, la frustrazione, eccetera, influenzino l'errore prescrittivo. Se c'è spazio di fare questo tipo di studi, e non siamo soltanto noi, perché in Europa e nel mondo ci sono altri studi di questo tipo che vengono portati avanti, è perché effettivamente anche dal punto di vista della formazione del medico, oggi ci sono bisogno di un investimento. Buongiorno, mi rivolgo al professor Segatta, io sono un trappiantato di reni e prendo dei farmaci immunosopersivi. Diciamo, disgrazzatamente in un anno più episodi di infezioni urinarie, è un bombardamento continuo. Il mio microbiota secondo me è distrutto, perché l'ultimo episodio è stato infernale, ho cominciato prima con un antibiotico, poi c'è stata una recidiva, poi un'ulteriore recidiva, e poi sono stato ricoverato, febbre, tremore, e quindi voglio dire, ho fatto delle infusioni praticamente in dei hospital per 16 giorni. Chiaramente, come dicevamo prima, il microbiome e il sistema immunitario possono essere visti come una sola cosa in interazione, e di conseguenza anche le infezioni, quindi queste tre cose, microbioma, sistema immunitario e infezioni, sono estremamente legate. Detto questo, non sono un medico, non posso proprio dare delle... Però sicuramente questi, per esempio, alcuni test del microbioma ci sono per cercare di capire. Ci possono essere delle terapie che cercano anche di ripristinare in modo farmacologico, diciamo, il microbioma in un certo stato. Ecco, dicevamo prima, ricerca di base e medicina, ognuno dovrebbe chiaramente cercare di avere più consapevolezza di questa sistema complesso. Detto questo, io non riesco, non posso dirle di più. Sì, io penso i medici di famiglia, ogni tanto facciamo anche delle conferenze in cui sono presenti, non sono molto, diciamo, consapevo del lato microbioma. Ma forse è anche colpa nostra, perché ci sono anche delle comunicazioni da parte nostra, insomma, delle ricerche di base, non sempre a curare tutto quanto, e poi abbiamo sentito tutto il carico di lavoro che ha il medico di base. Alcuni specialisti in gastroenterologia sicuramente possono saperne di più, ecco. Non dovrebbe andare dal gastroenterologo. Ripeto, non sono un medico, non posso dare suggerimenti medici e non sono in grado di farlo, quindi no. Grazie. Ci sono altre domande, grazie. Buonasera. Vorrei ringraziarvi per l'intervento e le presentazioni. E volevo fare una domanda al professor Sigatta e anche una considerazione. Due anni fa ho dovuto prendere un antibiotico per una cistite, l'inflexione è arrivata ai reni, avevo dolori e febbre, giustamente mi è stato prescritto un antibiotico. Innanzitutto la dose era doppia, ho letto foglietto ilustativo e mi sono fatta consigliare da un altro medico prima di prenderlo. Ho preso l'antibiotico sempre dietro consulto medico, che è stato un medico di base, se dovevo prendere qualcosa dopo l'antibiotico e come modificare la mia alimentazione. Mi è stato risposto, dieta leggera. Sono andata dalla farmacista per prendere l'antibiotico. Ho posto la stessa domanda, io prendo l'antibiotico per questo motivo. Cosa devo assumere dopo aver preso l'antibiotico? Niente di particolare. Allora secondo me va investito anche sull'istruzione. Abbiamo davanti un pubblico che in realtà è ignorante. Non tutti sanno come funziona il nostro microbioma, dovrebbero saperlo i medici, dovrebbero saperlo i farmacisti. In realtà nessuno lo sa. Come ha detto lei, l'antibiotico è una bomba. Cosa si fa dopo una bomba? Si prende un piatto di pasta, un brodino? Oppure si ricostruisce? Bisogna ricostruire tutto. Cosa bisogna prendere? Questa è la mia domanda a lei. Certo, noi studiamo il microbioma ormai da 15-20 anni. Questa linea di cerca è nata proprio una ventina di anni fa. La verità è che non è una questione di istruzione, è una questione di conoscenza di base. Il microbioma è una cosa estremamente complessa. Ognuno di noi ha un microbioma unico. Se prendiamo due persone che non hanno mai interagito in questa stanza, non hanno neanche un ceppo microbico in comune. Questo vuol dire una personalizzazione del microbioma che è centinaia, migliaia di volte, più personale del nostro genoma. A questo livello purtroppo la risposta generale a una persona che dice cosa devo prendere io per il mio microbioma dopo un corso di antibiotici, purtroppo non c'è una risposta. Uno può dire prendi alcuni probiotici che non possono fare male e quindi magari possono far bene. Però qui purtroppo è una questione di ricerca di base, di conoscenza di base che al momento non sono chiare. Secondo lei i fermenti lattici o comunque alimenti prebiotici e probiotici non sono... Una dieta sana non può far che bene. Una dieta sana, soprattutto il microbioma, vuol dire alte quantità di fibre, in alcuni casi cibi fermentati, però bisogna capire se uno anche tollerà i cibi fermentati. Anche qui è molto più difficile di quello che sembra purtroppo. Grazie. C'è un'estremamente personalizzazione che al momento non è raggiungibile, forse anche da parte dei medici. Esattamente. Noi abbiamo uno studio in cui abbiamo il microbioma sequenziato di 250.000 persone. Sappiamo esattamente cosa hanno mangiato nelle ultime due settimane, sappiamo tutto della loro salute cardiometabolica. E tuttavia, anche usando approcci di intelligenza artificiale, è ancora molto difficile capire quali sono i collegamenti. Alcuni sono conosciuti, per esempio, l'effetto del caffè sul nostro microbioma, l'abbiamo studiato molto bene, è un effetto molto forte. C'è un batterio specifico nel nostro intestino che, se assumiamo abitualmente caffè, è dieci volte più abbondante di chi non assume il caffè. Tuttavia, non sappiamo se questo batterio è favorevole per la nostra salute. E questa è una sola piccola, diciamo, uno dei migliaia, se non centinaia di migliaia di batteri nel nostro intestino. Quindi è un territorio ancora assolutamente pionieristico. Sia perché la ricerca è iniziata da poco, sia perché è un argomento particolarmente complesso rispetto ad altri, magari con più tradizione medica. Prof. Rasi voleva aggiungere qualcosa, mi pareva? No, mi sembra che sia stato detto molto bene. Non c'è ancora una conoscenza tale per cui si possa dire, prendi questo dopo o mangia questo, a quella specifica persona. Generalmente le cose che si possono fare, ha detto molto bene il professore, è molto meglio di me, che è la materia. Ma come medico non confondiamo quello che è una ricerca che stiamo facendo e sappiamo che potremmo avere grossissimi benefici da queste conoscenze che arrivano e che potrebbero risolvere alcuni problemi. Ma se io dicessi a tutti quelli che hanno preso un antibiotico, prendi questo fermento lattico o probiotico, sbaglierei tante volte quante a non fargli niente, proprio per la personalizzazione. Quindi non è un'ignoranza specifica del medico, è un'ignoranza che abbiamo noi, ancora la scientifica, che finalmente si sta colmando e anche velocemente. E forse io aggiungerei che bisognerebbe diffidare da chi ha tutte le risposte in questo campo e vi dice assolutamente c'è da fare questo in questo caso, perché le conoscenze non ci sono. Ecco, questo wario mi sento proprio di aggiungere. Attenzione che c'è una spinta commerciale dietro a questo e dietro alla quale non c'è nessuna, ma dico nessuna, evidenza di specifico beneficio per la soluzione proposta commerciale. Stiamo parlando dei fermenti lattici e di tutte le... Che mediamente non siamo contrari, le ho anche presi e forse ne prenderò ancora. Non è quello, però non diamogli un valore che non sappiamo qual è. Grazie, allora siamo in chiusura, c'è ancora due domande rapidissime, vi prego. Cercate, vi chiederei proprio perché dobbiamo chiudere di non interagirci, di non aprire, diciamo un contraddittorio, perché purtroppo il tempo è limitato, non per cattiveri, assolutamente, prego. Non è vero che il pubblico è ignorante, il pubblico è qui per informarsi e quindi starei più attento. I problemi, la dottoressa dice educazione, informazione, sensibilizzazione, il dottore, scusi non ricordo il nome, parla di ricerca. Il signore collega, sono un medico, il collega dice è qui il problema di costi, è un problema economico, certo, il problema è economico. Noi abbiamo girato, siamo già tutto al problema reale. Il problema reale, l'avete detto voi, dice il problema è l'antibiotico selezionato negli allevamenti. Quando dice se non si usano gli antibiotici in allevamenti ci sarà meno ambiente inquinato. Ecco, vogliamo parlare del problema che è alla base, gli allevamenti intensivi? Gli antibiotici vengono dall'alimentazione. Noi medici possiamo stare attenti, certamente stiamo attenti nella prescrizione degli antibiotici, tanti corsi di formazione su questo tema. Non possiamo neanche dire che, come diceva la dottoressa, tendenzialmente superficialità degli italiani, non è vero, perché gli italiani devono rispettare anche i contratti di lavoro. Ci sono delle aziende che licenziano o comunque puniscono i dipendenti se fanno due, tre assenze anche per malattia. Quindi molte volte i lavoratori devono andare a lavorare con... Io ero in sala operatori con 39 di febbre, quindi non è vero questo. Il problema è economico? Il problema è alla base, ci sono gli allevamenti intensivi che ci bombardano di antibiotici. Questo è un problema che si dovrebbe discutere, dovrebbe discutere in un festival dell'economia. Peccato che non nessuno lo dice. Il problema è grosso, economico. L'abbiamo detto, però. One elf, il problema è one elf. Sono tre pilastri e tutte e tre hanno purtroppo la stessa valenza. Non possiamo togliere nessuno. Peraltro, mi scusi, per carità, giustissime la possibilità di aggiungere tematiche. Ma allora rispetto al pubblico ignorante non si parlava di ignoranza, non era in senso offensivo, ma era in senso di mancanza di conoscenza. Immagino, poi non voglio interpretare necessariamente il pensiero della signora che è intervenuta prima. L'altra cosa mi pare sia stato detto che l'antibiotico-resistenza, si sta agendo, forse l'effetto più di successo ad oggi è quello sugli allevamenti. L'Italia sta diminuendo il consumo di antibiotici, mi pare, l'abbia detto prima, il professor Rasi. Rispetto al discorso delle assenze superficiali, non superficiali, il problema è assumerli quando servono gli antibiotici, perché ci fanno male. Tutta la comprensione, penso che a tutti noi sia successo, doveva andare al lavoro con la febbre a 39, magari fare anche le iniezioni, è successo anche questo, non devo salvare vite come lei, quindi ci mancherebbe. Però il punto è avere la corretta informazione, perché assumere un antibiotico o degli antibiotici quando non ti servono ti porta poi a star peggio. Assumere in maniera inappropriata, quando sei magari immunodepresso, ti portano magari delle complicanze. Poi, non so se volete aggiungere, io mi sono sentita, mi scusi di inserirmi, prego. Ma è chiaro che è stato ricevuto il messaggio che sia multifattoriale, si deve agire su tutti, il problema economico è negabile, se siamo da un'utile di 8 miliardi sulla terra non si può pensare a fare tutti l'orticello, non si può pensare neanche di non metterci mano, insomma, focalizzando su un antibiotico resistenza dobbiamo agire su queste tre leve e nell'immediato solo sul comportamento, perché finché non abbiamo il nuovo dobbiamo agire sul comportamento, nel frattempo ridurre quello che c'è da dietro. Aggiungo una piccola provocazione, nell'allevamento l'antibiotico è usato per motivi economici, per evitare malattie, per aumentare la produzione, quindi non lo fanno senza ragione, chiaramente noi pensiamo che sia molto più importante evitare l'antibiotico, però alla fine anche lì ha una ragione economica. Mi sembra un'ultima domanda, dobbiamo davvero essere rapidissimi, scusate. Buonasera a tutti, secondo me una leva importante che sarebbe corretto utilizzare è la giusta alimentazione, la corretta nutrizione, perché si fa uso di tanti cibi processati con errori colossali a riguardo, pertanto l'alimentazione, la nutrizione secondo me è la base della lotta contro i superbatteri, perché se noi abbiamo un microbioma in salute sicuramente avremo già una buona arma di difesa contro questi patogeni. È un fattore importante, assolutamente, penso l'abbiamo detto. Durante il G7 Italia giustamente, questa osservazione è assolutamente corretta, è stato legato, l'antibiotico e la resistenza è stato messo nel contesto I-1-L, nel contesto degli stili di vita. È chiaro che è un tutt'uno, oggi per semplificità abbiamo estrapolato alcune cose, però è evidente che il legame è continuo. Un'ultima domanda, poi dobbiamo chiudere, grazie. Esiste un esame di laboratorio esatto, tipo analisi di sangue, tipo globuli bianchi, piastrine, per misurare lo stato di salute del microbioma e del sistema immunitario? Ci sono test che possono caratterizzare il microbioma, dire quali micronismi sono presenti nell'intestino di una persona. Non abbiamo test che abbiano una valenza generale come metodo per capire lo stato di salute di una persona. Possono essere usati per domande specifiche, ma non al momento per diagnostiche generali e disponibili al pubblico generale, in farmacia, diciamo. Il sistema immunitario? Il sistema immunitario ha alcune caratteristiche, ci sono, si può vedere l'infiammazione, possono vedere altre questioni, ma anche lì ci deve essere una domanda specifica. È difficilmente un test che faccia uno screening generale dello stato di salute da tutti i punti di vista. Deficiti immunologici sono circa 2000 e passa, descritti, quindi ancora non abbiamo il test unico. Ognuno di noi ha un piccolo deficit immunologico in qualche cosa. Un agone, un pagliaio, cercarlo forse? Però quelli relativi al microbioma mi astengo dal parlarne. Ce lo diceva il professore. Va bene, io vi ringrazio tantissimo, grazie anche di averci seguito per questo lungo excursus, ma abbiamo affrontato davvero tanti temi. Grazie e a presto, buona giornata.