buongiorno buongiorno e benvenuti a questo appuntamento del festival della economia che nel contesto di questa edizione affronta un tema dibattuto non solo in sede politica ma spesso nella vita dei privati cittadini cioè quello del costo della salute in particolare interrogativo un po provocatorio è salute si ma ad ogni costo perché remuzzi professor giuseppe remuzzi che conoscete che lavora presso il nefrologo e lavora presso l'istituto mario di milano sull'argomento ho scritto cose che per molti versi sono stati consigliati provocatorie nell'ambiente sanitario in quello politico mettendo in relazione noi siamo le prestazioni del servizio sanitario nazionale con le scelte non soltanto politiche ma spesso scientifiche e culturali di un di un paese io salvo tutti saluto in particolare anche se qui in veste di trapiantologo il mio ex sindaco abbastanza rimpianto professor marino e e ho il mio compito qui è un po di introdurre prima diciamo il tema il tema è per l'appunto quello che una salute come quella sistemazione d'italia come quello italiano che per molti versi conserva standard di qualità mediamente elevati assolutamente a macchia di leopardo cioè con differenze abissali tra regione e regione a volte persino tra città e città all'interno della stessa provincia continua comunque assorbire risorse in maniera relativamente limitata rispetto al prodotto nazionale lordo l'italia si colloca al terzultimo posto peggio di lei fan l'europa soltanto irlanda e spagna con una media del 9.1 per cento del pil contro la mente del 10.3 e se la batte con un paese che ha profondamente ristrutturato il proprio sistema sanitario nazionale quello che fu lungo il modello con l'inglese che spende pro capite 2494 contro 2.355 italiani ci sono differenze importanti fra regione e regione dicevamo ci sono differenze importanti nella ripartizione della spesa che talvolta dalla sensazione che l'asse andrea venga fatta più per chi ci lavora che per chi ne deve usufruire ed è molto importante anche la ripartizione a valle cioè dove dove si dirige la spesa in questo nostro paese come larga parte del mondo in particolare come negli stati uniti gran parte la spesa viene assorbita dalla gestione degli ospedali e dal costo del personale sanitario gli stati uniti che sono il paese che comunque conserva la più alta specialità del mondo 7.420 dollari a persona il 16.2 del pil vede al primo posto gli ospedali poi i medici infine le prescrizioni in un paese come l'italia in cui oltretutto la vita media si è notevolmente allungata questa cosa determina una sperequazione dei risorse tutta in direzione dell'assistenza con pochissima attenzione per la prevenzione è anche a scelte terapeutiche faccio un solo esempio che è molto presente trapiantologi quello dell'epatite c che viene pur essendo disponibile un farmaco che in grado di eradicare l'infezione nelle prime fasi quindi socialmente di impedire la commercializzazione della malattia che porta poi alle insufficienze epatiche e quindi necessariamente al trapianto con il corto e questa cosa comporta il costo del trattamento e qui si apre anche un altro capitolo che quello della riconoscibilità o meno di brevetti sui farmaci in particolari circostanze come un'epidemia come quella che c'è in italia di epatite c in ogni caso la decisione di riservare questo trattamento particolarmente costoso a pazienti soltanto in uno stato avanzato di malattia ed almeno al fatto che stanzialmente non si impedisce al grosso dei pazienti nelle fasi iniziali della malattia di fare tutto il decorso fino a che è sostanzialmente il alla fine trattamento farmacologico e funzionale esclusivamente al successo del trapianto perché a poco altro serve quando evidentemente la degenerazione c erotica del fegato e troppo avanzata questo questa cosa vale per moltissime altre situazioni però il punto è che secondo me è qui c'è un punto politico importante è che la degenerazione del gestione dei costi della sanità il fatto che i gruppi dirigenti spia politici che professionali che hanno gestito la sanità negli ultimi decenni non abbiano spesso data prova non solo di efficienza ma anche semplicemente di onestà e di affidabilità scientifica ha determinato quella spinta anti scientifica e anti medica che alimenta nella parte a gran parte delle campagne contro i farmaci e l'ultima questo questa che se succede che che in qualche modo ha terminato poi anche il caso grave del bambino a cagli fa calli e soprattutto il dibattito sui vaccini che non ha paragoni nel mondo nel senso che altrove la discussione sui due cine sollevata come poi si ricostruì dalla corruzione un singolo professionista e quale intervenne conosciuto poi sconfessato per sostenere che il vaccino contro il morbillo haring a determinare l'autismo ha viceversa attecchito una situazione in cui ormai la stessa autorevolezza dei più importanti infettivologi italiani è messa in discussione dal fatto che le si fa anche venga attribuita una relazione viziata con pique pharma cosiddetta cercone grandi case farmaceutiche il che fa sì che anche i più fondati pare scientifiche vengono contestati da chi praticamente da chiunque e che la rete per la sua democraticità diciamo lascia accesso a tutti in parità di condizioni non è che c'è scritto che il professor marino è più bravo di stefano marroni siamo tutti quanti uguali nella rete uno vale uno come dice qualcuno e di conseguenza la discussione si alimenta di falsi miti di falsi certezze in un paese che anche perché è cattolico secondo me facilmente si infiamma per ipotesi di pure miracolistiche tende a pensare che sia possibile l'impossibile e che ricorrentemente si affida a persone che promettono di guarire l'inguaribile anziché costruire una relazione razionale con la malattia e gestirla nella maniera più funzionale alle vere esigenze del paziente questa roba si riverbera secondo me anche nella discussione a volte stralunata che c'è sul fine vita che anch'essa non è una discussione e priva di riverberi economici perché come remuzzi ha sostenuto la scelta proiettando sull'italia i costi stimati negli stati uniti grossomodo una terza parte della spesa sanitaria italiana viene destinata a pazienti che poi in un arco di tempo relativamente breve sono ricordo se tre o sei mesi vanno incontro a morte il che significa evidentemente determinare una situazione in cui strutture che per loro natura dovrebbero essere destinate alla gestione di emergenze acute e pazienti che hanno buone possibilità di sopravvivere alla crisi vengono viceversa e destinate al mantenimento in vita di pazienti che comunque in qualche misura non hanno possibilità di farcela con tutto quello che questo li porterà in termini sofferenza personali ma anche di sottrazione di risorse a cure che potrebbero essere più efficaci e chiaro che questo investe anche una discussione etica a cui remuzzi in varie circostanze non si è sottratto che sva qui spero non sottrarrà nemmeno questa mattina ma rimanda più in generale a un approccio miracolistico diciamo dell'italiana rispetto alla salute che ha fatto e volta in volta la fortuna dei vari signori bonifacio di bella il quant'altro che promettendo pure inefficaci non dimostrate sulla base di teorie più o meno arrangiate hanno fatto la loro fortuna hanno purtroppo rovinato la vita di tante persone e hanno determinato anche una grave crisi di rapporto di fiducia fra settori dell'opinione pubblica e l'autorità politica che a cui spetterebbe in ultima istanza dire la propria su queste materie c'è da dire però che questa è una roba che è sotto gli occhi di tutti a sua volta la politica anche in un settore come quello della sanità di rado si sottrae alla ricerca del consenso a breve non assistiamo a politiche di lungo periodo che mettono il sistema paese né condizioni gestire al meglio i problemi che di volta in volta e si pongono quasi sempre ci troviamo la situazione in cui viene gestita una situazione cercando la soluzione che più rapidamente porterà consenso da parte politica che l'assessore o il presidente pro turno pro tempore deve gestire questo ovviamente nel breve termine funziona del lungo termine ovviamente non funziona ma scarica su amministrazioni successive e alla fine anche su generazioni i pazienti successive i costi di questa grave inefficienza remuzzi è un nefrologo si occupa in particolare di dei trapianti che sono dei terreni che in qualche modo intrecciano tutti è uno dei terreni di intervento di cui quasi tutta questa discussione si intreccia perché ci ha a che fare con la scelta della politica ciò che fare con le politiche di bilancio ci ha a che fare con la maggiore o minore sensibilità etica della popolazione dicendo quindi volentieri la parola pronto a incazzato successivamente anche con il vostro aiuto quando la materia verrà in qualche modo già salsa già in qualche modo di panatta lui prego questore grazie questa è la consiglio una bellissima frase mi aiuta tanto la uso molto spesso e non si può non usare qua visto che roberto satolli e il patron in un certo senso di questo meeting quello che ha organizzato tutta una frase meravigliosa quel muratore di 30 anni che si è fatto visitare da te l'altro giorno in altri tempi sarebbe morto per la sua polmonite e quello scolaretto che ha incontrato in una clinica pediatrica solo pochi anni fa non avrebbe avuto scampo alla leucemia invece sono guariti e hanno di fronte una vita piena e lunga avere un lane e un cuore nuovo e come risuscitare sin dal giorno successivo al trapianto una minuscola lente artificiale restituisce la vista completamente annebbiata una protesi d'anca fa camminare chi sarebbe stato sulla sedia a rotelle purtroppo questa freccia non funziona mi dà una che funziona perché cambia tutto se no ci teniamo molto di più e mi perdo il ritmo come nei miracoli di una volta ma è nella routine di tutti i giorni pensate che la medicina è cambiata di più negli ultimi anni che nei precedenti 2000 vedete che il primo antibiotico essere un sulfamidico per la verità è soltanto del 32 poi si è scoperto che il fumo provoca il cancro il pentotal per l'anestesia prima non si poteva fare chirurgia senza poter anestetizzare gli ammalati watson e crick scoprono la struttura del dna il primo vaccino vedete che nel 54 c'è il primo trapianto di rene e poi il trapianto di cuore il primo tentativo di dialisi alcamo né a milano alla carne talia alla farmitalia carlo erba scopre il primo farmaco anticancro il primo farmaco anticancro è stato scoperto a milano e si usa ancora oggi e nel 83 la hiv e morivano dei ragazzi giovani nessuno sapeva perchè in pochi anni la ricerca ha trovato la causa di queste morti e l'industria ha trovato la soluzione del problema non completamente ma certo questa è la classifica nel calcio tutti vorrebbero essere da questa parte dalla parte sinistra qui c'è la juventus e la roma il napoli e qui c'è empoli palermo e pescara ecco e la classifica di quanto si muore corretto per l'età allora noi siamo la roma l'atlante come la svezia ma questo è un piccolo particolare e qui ci sono invece quelli che muovono di più corretti per l'età e vedete portogallo danimarca stati uniti e voi direte noi siamo in cima alla classifica siamo la roma perché mangiamo bene la dieta mediterranea se n'è parlato tanto ma guardate che la dieta mediterranea c'è anche in grecia anzi è pure meglio perchè c'è il formaggio di capra e la dieta mediterranea c'è anche in portogallo che sono dall'altra parte della classifica il portogallo è come il pescara per intenderci e allora cos'è io credo che sia il servizio sanitario nazionale che hanno inventato gli inglesi noi siamo arrivati molto tardi perché siamo arrivati tantissimi anni dopo però nel 78 lo abbiamo fatto nostro quel giorno con quella legge l'italia ha compiuto un atto di grande civiltà e si è portata ai vertici della classifica della buona sanità questo è uno sforzo enorme che ha fatto il lancet insieme all'organizzazione mondiale della sanità è un gruppo di ricercatori guidati da chris mare che si trova a fiato noi abbiamo partecipato questo sforzo enorme per quanto riguarda le malattie renali cosa si spende maroni ve l'ho già detto guardate quanto poco spendiamo noi rispetto a quanto spendono gli stati uniti per ciascuna persona e guardate la percentuale del pil quasi il 17 per cento 9 noi tenete conto che il pil è molto diverso questo il pil della sua maglia è questo il pil degli stati uniti quindi quando dite per cento del pil bisogna correggere per quello è il pil di una determinata la nazione mi sembra di capire che non c'è una freccia laser è però qual è la qualità perché voi direte beh questi eccoci se è sempre qualcuno che ce l'ha grazie voi direte beh certo quelli li spendono tanto perché sono organizzati meglio è però pure questo non funziona tanto e troppo bianco lo schermo forse soli comunque direte beh questi qui spendono tanto li curano meglio invece non è vero questo è quello che è successo proprio in questi giorni vedete 18 maggio di quest'anno e naturalmente l'accesso alle cure la qualità della cura è molto migliorata negli ultimi 25 anni noi andiamo benissimo siamo molto vicini alla svezia l'islanda è irraggiungibile per una serie di ragioni gli stati uniti vanno malissimo quindi spendono tantissimo per avere meno accesso alle cure e meno qualità e addirittura crisi mare che ha coordinato tutto questo sforzo dice la classifica dell'america è una cosa imbarazzante perché noi spendiamo per persona 9 mila dollari più di tutte le altre nazioni del mondo e non andiamo assolutamente bene come accesso alle cure e come qualità delle cure la spesa per la salute però aumenta per anno in anno più a più farmaci molto più nuove tecnologie sempre più sofisticate possibilità di cura anche per chi ha un'età avanzata che una volta non si potevano nemmeno immaginare vorremmo curare tutti qui maroni l'accennata questa cosa e ammirevole ma è sbagliato scriveva oliver smith nobel per la medicina nel 2007 curare le persone anziane non può essere una priorità medica se andiamo avanti così le risorse finiranno e non potremo più curare nessuno questo lo dice oliver smithies non lo dico io però vi faccio presente che ci sono delle persone che si sono posti questi problemi è che se il suo posto in questi termini e poi che senso ha arrivare a 90 anni pieni di acciacchi e dolori ma non è obbligatorio che sia così adesso vi faccio vedere un altro aspetto c'è un'isola della grecia che si chiama i cari a e lì è dove è caduto il calo che voleva volare e questa gente si è dimenticato di morire scrive il new york times questi vivono più di cent'anni perché l'aria pulita forse l'acqua forse quello che mangiano legumi verdure dell'orto che lavorano loro quindi si muovono tanto pane senza sale olio d'oliva pesce quanto c'è poi il formaggio di capra ai cari alla gente va a piedi si inviti qualcuno pranzo può darsi che arrivi a mezzogiorno ma anche alle sei del pomeriggio perché i pochi orologi che ci sono i cari a non funzionano e certo a parigi oa milano non si può pretendere di vivere come il caria però noi dobbiamo pensare che esiste la possibilità l'uomo è abbastanza programmato per vivere tanto e per vivere bene però noi dobbiamo aiutare con un determinato stile di vita questo l'abbiamo ripetuto all'infinito poi però vi faccio vedere come la questione dello stile di vita è facile dirlo ma non è così facile da raggiungere certo ci sono delle cose che non dipendono da noi sono le malattie genetiche per esempio questa è una malattia rarissima di cui noi ci siamo occupati colpisce due persone una due persone per un milione di abitanti questo è uno dei primi bambini che abbiamo curato che peraltro venire dagli stati uniti questi bambini nel giro di quattro anni dalla dialisi voi vedete che la curva di sopravvivenza continua a calare vuol dire che man mano alcuni questi bambini vanno in dialisi oppure muoiono vanno in dialisi oppure muoiono alla fine a 5 anni della dialisi si sono della de angelis ci sono solo il 20 per cento dei bambini un dramma abbiamo incominciato occuparci di questi bambini fin dall'inizio e sapete perché è la cosa più grave con cui sia confrontato un nefrologo e io avevo così paura quando ho cominciato a fare questo lavoro che ho detto ai miei colleghi occupiamoci di questa malattia cerchiamo di sapere tutto di questa malattia perché se poi un bambino muore almeno siamo tranquilli che sapevano tutto ed è esattamente la ragione per cui ci siamo occupati di questa malattia e guardate che cosa può fare l'industria del farmaco quella lì e la curva dei bambini che non muoiono più non muore più nessun bambino prima nel giro di cinque anni otto bambini su dieci o morivano o erano in dialisi questo è un miracolo che costano quanto 330 mila euro per paziente per anno se è un bambino 460 mila euro se è un adulto c'è una ferrari che costa 460 mila euro quindi per curare un adulto con questa malattia ci vogliono i soldi di cui voi avreste bisogno per comperare una ferrari ma non una ferrari una ferrari nel 2017 una ferrari nel 2018 una ferrari e così per sempre e naturalmente noi stiamo lavorando senza incontrare grande entusiasmo da parte dell'industria che produce questo farmaco per cercare di vedere se si possono allungare gli intervalli in somministrazione perché per non far morire i bambini questo farmaco bisogna darglielo ogni 15 giorni una certa dose noi abbiamo trovato un modo ma la strada è ancora molto lunga e questa è la nonna di bianca che non vive in india ma vive in australia e la nonna di bianca mi scrive guarda noi abbiamo abbiamo consumato tutte le risorse però non abbiamo risolto problema adesso abbiamo la possibilità di fare il farmaco ancora per una volta tu c'hai proposto di farla venire in italia si può davvero capisco che sto chiedendo ti tanto ma io non posso stare vicino al letto di questa bambina che è la mia nipotina e e capire che il sistema di salute dell'australia non sta facendo niente per lei parliamo dell'australia questo è un altro signore che stava nel vietnam è complicata la genetica di questo uomo ma la diagnosi è giusta in tutti i dettagli salvo una piccola cosa che abbiamo trovato e lui è venuto da noi per due cose perché voleva che il nostro servizio sanitario nazionale che risolve tutti i problemi non so come facciamo che risolve tutti i problemi non so come facciamo procurasse per lui questo farmaco e gli procurasse anche un rene perché lui era in dialisi per via della malattia e se n'è venuto col suo fratello poi il fratello non va bene poi abbiamo visto con la moglie adesso c'è una cugina vedremo cosa possiamo fare e lui e se che cosa ci siamo alla mamma di questo bambino qua c'è la diagnosi mandaci il sangue abbiamo fatto la genetica sappiamo tutto c'è la cura si è per il mio bambino no io non lo so non ce l'ho la risposta a questa domanda mi dovete dire di voi che cosa diciamo alla mamma di questo bambino e questo è una copertina della lettura di un artista markovski son che non c'entra niente ma mi sembrava un fegato loro messo questo è lo mse stima che 170 milioni di persone il 3 per cento della popolazione mondiale siano affette da epatite c ne ha parlato il dottor maroni e sono rischio di sviluppare cirrosi e cancro dal 20 al 40 per cento dei trapianti di fegato del mondo si fanno per loro per queste partite ci ma noi abbiamo più malati di epatite c di tutti in europa abbiamo probabilmente un milione di malati c'è un farmaco di nuovo l'industria fatto una cosa meravigliosa io non voglio che qui passi l'idea che noi siamo bravi ricercatori e l'industria e cattiva l'industria fa delle cose straordinarie per quei bambini lì è cambiata la vita dei bambini mai cambiata anche la nostra vita vedere morire uno di questi bambini non poter fare niente è un dramma per la mamma per i genitori per il bambino e per noi adesso non è più così questo risolve l'infezione in nove casi su dieci vi ricordate satolli come nei miracoli di una volta ma è nella routine di tutti i giorni questa è una cosa che si dovrebbe scrivere come nelle tavole delle leggi è una cosa pazzesca è esattamente così comincia a ridursi la necessità di trapianto e qui l'industria si ringalluzzisce tantissimo perché dice sì certo costa però non dovete più fare il trapianto però costa 84 mila dollari per un ciclo di trattamento questo sarebbe un elefante nel salotto non è stato facile trovarlo non possiamo più ignorare l'elefante nel salotto quando è troppo è troppo di questo passo saltiamo in aria tutti con chi ce l'hanno le compagnie di assicurazione negli stati uniti le compagnie di assicurazioni negli stati uniti qualcuno vi dirà che le compagnie di assicurazioni risolvono tutto le compagnie di assicurazione ce l'hanno con l'industria dei farmaci in particolare con gillian science che ha un farmaco quello che avete visto prima che funziona in nove casi su dieci insomma si guarisce per la prima volta nella storia degli stati uniti però la commissione finanze del senato ha scritto a john martin che il capo per esprimere preoccupazione e sconcerto tanto più che una pillola di questo farmaco che in america costa 1.000 dollari in egitto costa 11 donne ma se lo si può vendere un prezzo così in egitto perché gli americani devono pagare mille volte di più scrive andrew world sul financial times il punto di vista dell'industria questo è il building che jill iad è riuscito a costruire con il suo valdi nel frattempo sono tanti building quello lì è il numero 23 non lo so è che si dovrebbe mettere in conto anche il valore del guarire certo anche questo è un prezzo giusto ma il prezzo che lo stabilisce gillard nelle prime 12 settimane di mercato aveva già venduto per circa 6 miliardi di dollari pensate di aver letto male dello lascio leggete bene sei miliardi di dollari non è un po troppo forse è venuto il vento che l'industria dei farmaci che ha comunque grandissimi meriti e questo lo scrive il financial times questo ve lo ripeto io che ha comunque grandissimi meriti sia messa però di fronte alle sue responsabilità senza mezzi termini quello dei farmaci nuovi scrive il financial times è un mercato competitivo o un cartello e sapete quando scenderà il farmaco dei fari prezzo quando ci sarà la competizione quando ci saranno degli altri che dicono voglio guadagnare anche io tutti questi soldi e allora faccio una cosa che è un po modificata che assomiglia a questo so valdi e che cura lo stesso l'epatite infatti vedete che si sono messi tutti su questo jansen bristol myers squibb di nuovo loro per una ulteriore versione avvii merck e tutti quanti e adesso pian pianino pian pianino la cosa scende ecco il modo attraverso cui noi possiamo conservare il valore preziosissimo di quello che sta facendo in due e renderlo affrontabile per le persone adesso abbiamo il pharma il prezzo più basso d'europa forse abbiamo trattato 73 mila malati adesso la sfida e sugli altri e qui c'è una nuova composizione di farmaci dovrebbe siamo passati da 84 mila dollari a 8000 però vedete che vuol dire che questo 84.000 non era giustificato ma secondo me le agenzie regolatorie dovrebbero lavorare per un prezzo europeo se noi curassi mo tutti quelli dell'epatite c forse consumerebbero consumeremmo al prezzo che aveva imposto l'industria quantomeno all'inizio il 50 per cento del budget del servizio sanitario nazionale che non è infinito come potete immaginare allora come facciamo perché ci sono anche gli altri e di cosa ci si ammala in italia di pressione alta e qui vedete i fattori di rischio pressione alta sovrappeso fumo glicemia alta il digiuno è ridotta funzione renale avere una riduzione della funzione renale è ancora più importante in termini di rischio di malattia in t rischio di ammalarsi di avere il colesterolo la dieta con alto contenuto di sale alcol ridotta attività fisica e osteoporosi e calcolate che le prime quattro cose sono quattro cose che determinano una riduzione della funzione renale che a sua volta è un grande fattore di rischio per ammalarsi tutto questo si potrebbe evitare se uno stesse un pochino più attento col mangiare non c'è bisogno di fare moltissimo ma voi direte beh non importa perché devo sacrificare in queste cose mi piacciono le faccio lo stesso magari aumento un po di peso pazienza tanto ci sono i farmaci di farmaci effettivamente ci sono questi sono per farvi un esempio i farmaci per il diabete guardate cosa è successo dal 1950 a oggi per quanto riguarda i farmaci per il diventi non li ho messi nemmeno tutti questi sono i farmaci che sono sempre più nuovi con dei meccanismi d'azione affascinanti delle cose veramente straordinarie e e questi sono i malati di diabete che continua ad aumentare quindi vuol dire alla fine che questi farmaci non sono poi così efficaci perché se fossero così efficaci vedremo diminuire il numero di pazienti con il problema è più complesso perché uno può dire che sarebbe ancora di più se non ci fossero i farmaci però certamente non abbiamo il farmaco che risolve il problema abbiamo dei farmaci che costano tantissimo che sono sempre più nuovi ma i malati di diabete continuano ad aumentare e sapete che cosa è più importante ancora dei farmaci lo stile di vita se voi guardate per caucasici per indiani d'america e per asiatici la colonnina dei farmaci è la riduzione del rischio di diabete vedete intorno al 20 per cento al massimo 40 per cento se uno prende i farmaci la colonnina blu è di quanto si riduce il rischio di diabete se uno modifica lo stile di vita è la cosa più importante non è neanche cambiare quello che mangiate la cosa piu importante e ridurne la quantità di calorie questo lavoro che abbiamo appena pubblicato su diabetes è un lavoro che fa vedere che basta restringere la quantità di calorie quindi mangiare la metà e muoversi il doppio molto semplice è altrettanto importante nel prevenire per esempio è qui ci sono due nefrologi una cosa che i nefrologi chiamano iper filtrazione cioè il rene è costretto a lavorare di più e dopo si deteriora e questo è abbastanza è la riduzione dell'apporto calorico corregge questa normalità che poi porta l'ipertensione alle malattie del cuore a tantissime altre cose e fa di più di quello che fa la chirurgia bariatrica i nostri dati fanno vedere che basta ridurre basta dopo non è facile convincere la gente a ridurre ma per dirvi quanto possiamo fare purtroppo la gente non lo fa e allora succede questo e ci sono in questo ha un impatto poi enorme sul servizio sanitario nazionale queste sono tutte delle persone che si mettono a lavorare perché altri non sono state attenti alle proprie abitudini di vita e noi abbiamo una responsabilità sociale perché quando noi ci ammaliamo in realtà il nostro ammalarsi nel caso del diabete per esempio che poi fa ammalare altri organi uno si ammala di diabete malato il pancreas e si ammala il cuore si ammala il fegato poi dopo ci vogliono tante persone così per risolvere la situazione quindi pensate i costi quindi quello che fai tu si riflette sugli altri qualche tempo fa nel mio ospedale è stato fatto un piccolo miracolo un uomo non più giovane col diabete e tanto d'altro riceve un trapianto di fegato rene pancreas adesso sta bene a noi sembra normale che se uno è malato possa avere un trapianto di cuore o di fegato e le cure più avanzate per il cancro senza spendere un euro in molte parti del mondo non è così avere qualcuno di malato in famiglia significa perdere tutto e indebitarsi e questo è il paese più ricco del mondo come potete immaginare e questo è davvero incredibile non solo perché l'america il paese più ricco del mondo ma anche perché è quello che ai migliori ospedali migliori medici le migliori attrezzature e di gran lunga la migliore ricerca biomedica ci sono catene di ospedali privati che promettono efficienza e qualità ma si fanno a vedere i risultati è un disastro se si fa dialisi nei centri ford profit la cosa bella degli stati uniti e che comunque chiamano le cose col loro nome dopo c'è la cosa privata dopo c'è il sole assicurazioni dopo c'è tutto quello che volete ma loro questi centri di dialisi privati li chiamano ford profit si muore di più 2.500 molti di più all'anno di chi fa dialisi nei centri non profit e questo è un uomo che è un uno che parla televisione joan oliver uno molto simpatico che fa degli servizi da noi un corrispettivo di questo è report e uno di questo genere qua molto simpatico che fa tutte queste inchieste ne ha fatta una in cui ha fatto questo ragionamento capite che simpatico per com'è impostato il problema nel 1972 il presidente richard nixon ha fatto un disegno di legge dicendo che il governo avrebbe pagato per la dialisi per tutti quelli che avevano bisogno essenzialmente è come se noi avessimo un sistema di cura universale in questo paese per un organo solo è solo per quello per i tuoi reni e solo per i tuoi reni e come se i tuoi reni fossero canadesi dove c'è invece un sistema come il nostro e lì quando ho fatto quel quel bill il presidente nixon c'erano 10mila pazienti in dialisi adesso ci sono 500 mila pazienti in dialisi che consumano l'uno per cento del budget federale perché la la dialisi costa tantissimo potete pensare quanti gruppi privati in un posto dove c'è la libertà di fare tutto quello che si vuole che da un certo punto di vista è anche una cosa bella per questi 500mila persone di dialisi e allora viene fuori racconta questo oliver qua giornali veri grandi business due grandi compagnie hanno comperato il 70 per cento di queste cliniche uno si chiama fresenius medical car è un gruppo tedesco e l'altro si chiama da vita un gruppo da 13 miliardi di fatturato che si trova in denver e lui dice questo oliver non parlo di fresenius questa oggi stasera parlo di questo dà vita e parlo di questo dà vita perché l'amministratore delegato di questo dà vita è uno che andava nel così vestito così col suo cavallo nel consiglio di amministrazione e c'è scritto sul washington post non l'ho detto mica io ma vi dà un'idea di come di come funziona e intanto però nei posti di dialisi for profit che come vedete sono bellissime però i pazienti si lamentano che sono spinti da un turno e l'altro di dialisi per fare in fretta perché così loro riescono a risparmiare il tempo e mettere più pazienti in dialisi e guadagnare di più e addirittura e gli infermieri tagliano gli angoli per risparmiare il tempo per fare prima il risultato è che non troverete delle persone che vivono più di dieci anni in dialisi negli stati uniti ignazio marino velo può dire lo sa molto bene noi abbiamo tanti pazienti che sono in dialisi da 40 anni non noi così dove lavoro io dove lavorano le persone che sono qua dove lavora il dottor brunori ci sono persone che sono in dialisi da 40 anni e voi direte va bene a noi non succede calma perché noi ci stiamo avviando verso quella strada lì mario ammalato di diabete da quando aveva 48 anni adesso che non è ancora 60 ci vede poco e ho bisogno di dialisi la malattia di annegato anche il rene quattro ore per due volte solo alla settimana per mario bastano i suoi reni sono molto malati ma c'è ancora una funzione residua di solito si fanno tra i viali della settimana questo di farne due è importante per mario perché dirige una piccola azienda se dovesse andare in ospedale tre volte alla settimana come tutti gli altri sarebbe ancora più dura un giorno lui mi viene a dire che vicinissimo a casa sua c'è un centro di dialisi privato per lui sarebbe comodo benissimo ne parla con i dottori dell'ospedale potrei continuare la il mio programma certo gli diciamo e per un po non lo vediamo più ma un bel giorno posso tornare mi riprendete certo gli diciamo ma cosa è successo la nel centro privato di dialisi me ne fanno tre alla settimana ma lei ne bastano due i medici dal clic a rossano gliel'abbiamo spiegato sì lo sanno bene ma non voglio perdere il rimborso della terza dialisi a lei hanno detto la terza dialisi non serve ma la clinica si la differenza fra pubblico e privato è tutta qua in queste battute semplici e sconcertanti e dire che mario non vive in campania dove otto centri di viaggi su 10 sono privati ma in lombardia da noi pubblico e privato che è privato per modo di dire perché si legge su soldi pubblici sono stati messi sullo stesso piano e si è puntato tutto su libera scelta e mercato funziona io lascio giudicare a voi nella storia di mario c'è sia libera scelta che mercato e di storie così ce ne sono tantissime per tantissime malattie negli ospedali della lombardia ci sono programmi per ritardare o eliminare la necessità di dialisi abbiamo lavorato tutta una vita per ritardare la necessità di dialisi vogliamo meno dialisi vogliamo che ci siano meno persone in dialisi e c'è almeno un ospedale in lombardia con un ambulatorio dedicato a convincere gli ammalati che in certe circostanze certi interventi di chirurgia ortopedica non conviene farli quante iniziative ci sono così nelle strutture private una volta 8.000 medici americani si sono messi insieme e hanno fatto un documento quando ho scritto questa cosa qua sul corriere sono venute delle persone che ha detto del motto mila sono pochi negli stati uniti dottori sono un milione problema è che queste 8 mila erano molto pesanti una di questi qua era marcia angell che è stata direttore dell'eu england journal of medicine ed è considerata una delle tre persone donne più influenti degli stati uniti non più ricche più influenti e quindi c'era gente così in queste otto mila medici e loro cosa hanno scritto in quel documento cura delle malattie e profitto sono incompatibili chiedono al governo di fare piazza pulita del sistema sanitario loro irrazionale spreconi qualcosa propongono che a pagare tutte le cure d'ora in poi sia solo un assicurazione governativa national health insurance han detto che si potrebbe chiamare è che sia per tutti per tutte le fasce di età per le emergenze mediche per la mente e croniche comprese malattie mentali e cure dei denti sapete che cos'è questo se tiratevi alle cure dei denti questo qui è esattamente il nostro sistema sanitario ed è pazzesco che 8.000 medici i migliori medici americani chiedono al loro governo che non la farà mai di fare esattamente quello che noi facciamo normalmente e nonostante gli sforzi di hillary clinton prime di obama poi ancora oggi negli stati uniti che non è abbastanza ricco da pagarsi un'assicurazione privata è nemmeno così povero da ricevere aiuti dallo stato non ha di che curarsi quando obama introdotto la sua piccola riforma per loro è una cosa straordinaria per noi sa quasi niente comunque 20 milioni di americani non ho potuto avere un'assicurazione ma adesso scrive il new york times di trump che hard disaster trump vuole ridurre in totale 880 miliardi per la sanità vuole ridurre i 4 miliardi per l'educazione e tutto questo avrà un impatto su 74 milioni di poveri di persone disabili o di vecchi e adesso scrive il new york times di pochi giorni fa quelli che si fidavano della che facevano conto brava grazie ai facevano conto che contavano sulla protezione e della cura di obama sono preoccupati per esempio una donna che è andata in una emergency sono in un posto di un pronto soccorso va lì c'è una crisi epilettica risolvono con dei farmaci va a casa e si trova a venire un conto di 20 mila dollari e questa donna scrive new york times dice se mi portano via obama che io che cosa faccia devo vendere la casa non posso più andare avanti per aver avuto una crisi epilettica perché dopo le crisi epilettiche di solito si ripetono e come la mettiamo con chi dice che la sanità pubblica non è sostenibile e va integrata con assicurazioni private award brody che professore di medicina nel texas una ricetta se la 2 sostiene che quello che si spende per interventi che non portano alcun beneficio eliminati arriva il 30 per cento del budget basterebbe evitare esami e interventi inutili per dare a tutti quello che serve persino negli stati uniti questo l'hanno messo una new england journal of medicine il titolo secondo me è meraviglioso dall'etica dei tagli all'etica di evitare gli sprechi ed è un'etica che ci deve coinvolgere tutti non può essere un etica dei medici un'etica dei politici un'etica di direttori degli ospedali è un'etica di evitare gli sprechi che ci deve coinvolgere tutti e poi vogliamo cure o buone cure se si rimborsasse rodell buone cure e non ciò che non serve per cui non c'è evidenza di efficacia i quasi 100 miliardi che il nostro governo paga per la sanità basterebbero pensate che brody ha detto basterebbero anche negli stati uniti certo bisognerebbe chiudere i piccoli ospedali ma non qualcuno tutti lo hanno fatto in molte parti del mondo e non è successo niente e sapete chi non vuole chiudere i piccoli ospedali voi voi perché quando si chiude un piccolo ospedale per esempio nelle mie valli per via del parto dice io voglio partorire vicino a casa mia e i politici adesso ci sono le elezioni si vogliono far eleggere per farsi eleggere in tengono il posto del parto nel piccolo ospedale ma quello lì non solo non va bene è pericoloso e meglio partorire a casa che in un piccolo ospedale ma poi le donne vanno con i passeggini fanno le manifestazioni il sindaco in testa con la fascia e quello che succede che politici lasciano aperto il piccolo ospedale non ci hanno il coraggio l'impresa di salute poi che io credo che debba essere un'impresa cioè l'ospedale è un'attività economica l'ospedale deve essere in attivo non può essere in passivo quindi non è una questione di assistenzialismo l'impresa deve essere un'impresa che però deve lavorare per ridurlo il fatturato meno esami radiologici meno interventi chirurgici meno dialisi come attraverso la prevenzione quella privata invece lavora giustamente per aumentarlo il fatturato non c'è altro dobbiamo parlarci chiaro noi lavoriamo per ridurre fatturato l'impresa privata lavora per aumentare il fatturato guardate qua crescono gli arrivi della russia svizzera paesi arabi per check up interventi chirurgici e relax a cinque stelle nei nostri ospedali la nostra sanità può diventare un brand globale è una cosa come se fosse una cosa bella è una cosa sbagliatissima uno vuole fare questo al posto di andare alle bahamas ua posso di andare a cuba vuole spendere per la sanità in un posto meraviglioso a milano benissimo lo fa con i soldi suoi va bene non c'è problema però se questi sono degli ospedali che ricevono la fiscalità collettiva attraverso l'accreditamento con i soldi di tutti voi mi volete convincere che quando è stato fatto questo non per 5000 pazienti ma per 5 milioni poi dopo troviamo il posto per un bambino in uno di questi ospedali che ha la meningite e che per entrare in quel letto li deve competere con delle persone che pagano mille volte di più rispetto a quello che gli dà il servizio sanitario nazionale punto di domanda non ho la soluzione in ve la dico a voi la risposta me la date voi e questo non è soltanto questa è la quintessenza della disuguaglianza giusto relax a cinque stelle e queste sono delle signore che tra l'altro non sembrano neanche tanto arrabbiate che sono lì che aspettano per essere una visita di un ostetrico nel loro paese questa non è solo la quintessenza della diseguaglianza tra milano e i paesi poveri è la quintessenza della diseguaglianza a milano a milano i poveri quelli che stanno nella periferia dove c'è meno inquinamento dove c'è meno inquinamento che in centro anche in campania vivono molto meno ti dove c'è più inquinamento non che l'inquinamento non sia importante ma la diseguaglianza c'è nelle nostre città e allora zuma e olanda hanno detto oltre a tutto quello che vi ho detto fate l'investimento nella salute perché il sistema di salute se voi investite nella salute contribuisce la crescita economica è questo il documento che hanno fatto il presidente del sudafrica e olanda per se l'onu e investire in salute serve per la salute ma c'è una ricaduta economica c'è una protezione sociale aumenta la coesione sociale aumenta l'innovazione e aumenta la sicurezza perché adesso abbiamo commercio abbiamo movimenti di popolazioni abbiamo migrazioni che con il cambio di clima saranno inevitabili e quindi il risultato economico dell'investire in salute sarà enorme per un dottore o per un infermiere che voi mettete nel sistema attraverso un buon lavoro avete due persone nell'amministrazione nell'assicurazione la finanza nelle pulizie nel food nel trasporto ecc e questa è una delle persone più brillanti del mondo secondo me è la persona più brillante del mondo nel campo della salute è il direttore della rivista lancet che la rivista di medicina più importante d'europa che ha detto in questi giorni la salute va al di là dei sistemi di salute per affrontare il problema delle diseguaglianze noi dobbiamo lavorare all'interfaccia attraverso tutti i settori dello sviluppo sostenibile non solo la salute e ha detto un'altra cosa che io trovo formidabile non basta l'educazione si sono servono degli incentivi perché la gente aderisca vi ricordate quelle persone che nonostante tutto quello che sappiamo avevano queste dimensioni enormi per via del diabete non basta dire ai persone insomma rimproverare i pazienti perché non fanno gli stili di vita perché non aderiscono alle politiche di sanità pubblica bisogna mettere delle condizioni che costringano le persone farlo il professor sirchia quando era ministro ha fatto la cosa più importante che forse mai nessun ministro della sanità ha fatto negli ultimi anni quello di dire alle persone non si fuma il ristorante nel cinema e in aereo una riga e che quelli del risultato se voi dite a uno che non deve fumare quello di continuo fumare il problema è una public policy dobbiamo essere tutti insieme a fare in modo che quell'uomo lì non fumi non dire tu fumi cavoli tuoi non va bene e però noi dobbiamo prendere contatti con l'industria lavorare con l'industria in modo trasparente fare attenzione i conflitti di interesse soprattutto dobbiamo comunicare meglio per diventare tutti più solidali perché quello che noi stiamo ragionando adesso e raggiungeremo adesso in termini di salute sarà il futuro della persone che vengono il nostro di noi è sostanzialmente il futuro del nostro pianeta grazie devo dire che la la carne al fuoco messa remuzzi è tantissima e immagino che nel pubblico qualche domanda da fare qualcuno tutti sfare ci sia io per parte mia ho segnato alcune cose su cui la vorrei sollecitare perché il problema che dentro le cose che lei ha detto ci sono sostanzialmente c'è una politica sanitaria ci sono i fondamenti di una pubblicazione della che può andare nella direzione o può andare nella direzione esattamente contraria l'impressione che io mi corregga se sbaglio e che invece non si fa nessuna direzione dell'altra nel senso che la ricerca di consenso e determina sostanzialmente una paralisi nessuno ha il coraggio di dire o di fare metà delle cose uscite bisogno per esempio in inghilterra annusando perseguendo una politica coercitiva nei confronti delle persone che hanno uno stile di vita sbagliato no si riducono le prestazioni a coloro e che sono sovrappeso e loro intraprendono la strada di una forte riduzione di peso e non si riducono le prestazioni a presenti a chi fuma in italia abbiamo fatto una cosa importantissima io penso che sirchia che se anche io penso che si richiede un benefattore diciamo abbiamo il mondo abbia svolto una funzione importantissima presente anche negletta anche perché è stato sulle scatole a un sacco di gente importantissima diciamo ma che si può fare secondo lei c'è al di là del dell'appello alla buona politica che in italia diciamo tendenzialmente sortisce pochi effetti l'opinione pubblica come tale i propri professionisti come tale hanno strumenti per intero le scene intanto io credo che dobbiamo avere le idee chiare su dove vogliamo andare e dobbiamo una volta riuscire a spiegarci bene noi dobbiamo dire queste cose alla gente per lo meno io penso che dobbiamo fare in modo che la gente abbia idee chiare una volta che la gente ha le idee chiare la gente a degli strumenti potentissimi mano perché alla fine politici fanno quello che vogliamo noi quando gli ammalati di aids hanno deciso che farmaci costavano troppo che erano disponibili solo da alcune categorie di persone che c'erano gravi diseguaglianze che c'erano intere popolazioni dove tra l'altro light si diffondeva molto di più prive di questi medicinali hanno fatto un'azione tale per cui alla fine i farmaci per l'hiv costano di meno sono disponibili per tutto ci sono di politiche straordinarie e anche i filantropi si sono mossi sulla scorta dell'opinione pubblica perché per esempio bill gates per malaria e aids ha preso l'impegno di dire io voglio portare un contributo sostanziale quindi la gente può fare moltissimo prima cosa aver le idee chiare secondo la gente può fare moltissimo e terzo dobbiamo stare molto attenti al fatto che noi dovremmo poter influenzare i politici nella direzione giusta purtroppo la politica secondo me dovrebbe funzionare così una volta me l'ha detto una persona politica questa cosa tu dovresti fare le cose che ritieni giusti indipendentemente dal consenso poi consenso viene dopo se hai fatto le cose bene magari verrà lungo termine quello che succede invece in italia da un po di tempo a questa parte ma non era così tanti anni fa e li uno guarda i sondaggi guarda al consenso e poi dice devo fare questo perché è quello lì mi porta dati voti il caso della sanità questo è un dramma però molto dipende da noi perché se noi non abbiamo le idee chiare e se voi non avete le idee chiare e anche perché non avete avuto accesso a tutte le informazioni che servono per aver le idee chiare quindi è molto importante che voi abbiate accesso alle informazioni quando avete accesso alle informazioni siete voi il motore dello sviluppo di questo paese io credo che possiamo fare moltissimo se lavoriamo come dice richard horton non quelli che lavorano per la salute per la salute ma ai confini di tutte queste attività che sono attività economiche quello che si sta facendo in questi giorni a trento che sono attività e riguarda una salute ma anche attività economiche attività il lavoro per esempio il problema del lavoro se noi riuscissimo a potenziare gli ospedali che abbiamo quelli forti chiudere quelli piccoli per potenziali vuol dire assumere tutti i giovani medici che abbiamo che sono tantissimi e questo diventerebbe un moltiplicatore di economia e di buona economia ecco queste cose però bisogna cominciare a dirle a proposito di di questo stava vedendo che la spesa per personale 1 tende a pensare che si spenda troppo per il personale della sanità pubblica e che questo diciamo determini poi una contrazione delle tele delle cure alla qualità delle cure private e poi pazienti stavo vedendo invece che le due regioni considerate le molti versi più brillanti dal punto di vista di prestazioni sanitarie cella osta val d'aosta e la provincia di bolzano sono le due in cui la quota di spesa per il personale medico è la più alta secondo lei c'è un rapporto realisticamente fra grado di soddisfazione economica del personale sanità che parlo anche dei medici io recentemente ho vissuto esperienze drammatiche con amici miei che sono morti nei reparti di pronto soccorso a roma in condizioni sub sahariane nel senso che sono stati trattati malissimo trattati malissimo dal punto di vista sanitario e poi sono morti e l'impressione mia e che non è che i medici non sapessero cosa dovevano fare proprio non avevano voglia di farlo cioè letteralmente tanto è vero che poi avendo io ho scritto un post su facebook che trattandosi delle persone che morta era molto noto per cavallera un giornalista che sono un direttore importante sono stato convocato dal direttore generale dell'asl diciamo come succede nello questo paese no e mezza ma lei vuole vuole fare una denuncia al nome di guardia lo annuncia la cosa che mi rammarico essendo io medico e sanno figlio di medico e mi ricordo come lavorava mio padre è che ci sono dei medici che si comportano in questo modo ho l'impressione che voi non abbiate nessuno strumento per cambiare l'ordine delle cose lui non mi ha risposto e quindi sostanzialmente penso che si ragione io cioè che non abbiamo nessuno strumento cambiare le cose ora mi chiedo secondo lei è possibile che migliorare il sistema retributivo creare un sistema di gratificazioni che non siano soltanto quello della fare affari nella medicina privata di estendere la loro attività possa migliorare la prestazione del servizio sanitario io penso che uno dei problemi che noi dovremmo affrontare perché si cominci a non dico a risolvere ma quantomeno a minimizzare quello che ha detto il dottor maroni è quello di evitare che negli ospedali pubblici si possa fare questa attività che si chiama intramenia che io considero una cosa straordinariamente ingiusta noi non possiamo avere bisogno di una colonscopia e sentirci dire oggi pomeriggio gliela faccio costato oppure no tra quattro mesi se lei viene con il ticket e poi comunque non costa poco del servizio non va bene noi dobbiamo avere negli ospedali pubblici dei medici che sono dedicati all'ospedale pubblico dobbiamo avere un ricambio perché abbiamo dei medici che sono troppo su dieta abbiamo dei ragazzi meravigliosi quelli della scuola di specialità di questo periodo non so se è per caso anche la conseguenza di un esame di ammissione a medicina che io a suo tempo criticato perchè chiedevano delle cose bizzarre che ha scritto barbablù per dire ma però quelli lì son bravi sono bravissimi e vengono pagati dall università per fare la scuola e specialità e dopo li perdiamo dopo vanno all'estero o guidano un taxi o fanno delle altre cose è un peccato mortale perché questi sono bravissimi medici allora secondo me è una cosa semplicissima semplicissimo per me dopo realizzarla è molto complicata se uno vuole fare la professione privata basta che faccia la professione privata voi avete visto questo sistema qua vengono gli arabi vengono i russi fantastico chiunque che ha i soldi ha il diritto di spenderli come vuole per farsi curare benissimo e li mettiamo le persone che sono interessate alla professione privata e noi ci prendiamo negli organi e gli ospedali i ragazzi che sono bravissimi che sono bravissimi e che dopo averli formati dopo averli pagati per tutto il tempo della specialità ti diciamo sorry adesso noi non possiamo per questi di 20 a matti non sappiamo più trovi delle persone che dici questo non può andare via e alla fine va via facciamo un privato privato che guadagni quello che vuole non c'è nessun giudizio morale è giusto che chi ha i soldi invece di andare a fare le vacanze di comprare la barca risponde a per curarsi perfetto ma è altrettanto giusto che noi che abbiamo probabilmente con tutto quello di male che si può dire il migliore sistema sanitario del mondo ancora per pochi anni se non resisti asi resistiamo a questa storia delle assicurazioni perché se no avete visto come va a finire con le assicurazioni e giusto che noi questo sia davvero un servizio sanitario solidale e universale come era stato quando è stato disegnato il tema dell'adesione o meno un sistema di sanità pubblica è stata una delle ragioni importanti della sconfitta di clinton negli stati uniti e della vittoria di donald trump nel senso che larga parte del ceto medio bianco americano che è stato di fatto è formato in larga parte da la classe operaia che guadagna farei 40.000 e 90 mila dollari perché questo è il ceto medio negli stati uniti e che era furibondo perché sostanzialmente era escluso dalla fascia di chi aveva il rimborso che lo stato di pagava sulla sulla sulla sua assicurazione e invece si era visto aumentare il prezzo della della pop a polizze assicurative da questo punto di vista in italia diciamo io ho l'impressione che uno dei temi sia che va nella stessa direzione sotto nomi diversi e con sigle diverse diciamo una delle regioni di lievitazione degli italiani confronti della politica e anche la competizione sul welfare con i nuovi arrivati che è un problema che nei seguenti si è palesato fondamentalmente rispetto all'immigrazione latina e in italia invece si palesano su vari fronti perché come marino sa benissimo a roma per esempio c'è una competizione sugli asili nido perchè la maggioranza delle persone che riescono avere i requisiti per andare di asili nido non sono italiani etnici e diciamo vale questo per le prestazioni sanitarie vale per questo per le esenzioni di una serie cota e vale per lausanne globale per la distribuzione delle case secondo lei la sanità italiana eng adri gestire una politica di flussi migratori delle dimensioni di quelle stiamo a cui stiamo assistendo oggi c'è una contraddizione diciamo fa la possibilità di garantire un sistema universale di assistenza sanitaria e un aumento fuori controllo della platea di coloro i quali questa prestazione sono riservata per adesso il io credo che un sistema universale serve a tutti perché se noi proteggiamo la popolazione dalle malattie proteggiamo tutti quindi non è che la soluzione non è certo quella di non curare gli immigrati con la tubercolosi per di quello ci mette a rischio tutti quindi noi dobbiamo fare in modo che il nostro servizio sanitario faccia fronte a tutto quello a cui è possibile far fronte certo qui entriamo in un problema epocale le migrazioni dell'uomo le migrazioni hanno sempre accompagnato l'uomo è adesso noi ci stiamo accorgendo più che in altre epoche tenuto conto tenete conto che se non risolviamo questo problema del clima tra cinque anni non tra 50 anni tra cinque anni ci saranno in alcune aree del mondo che sono già molto ben identificate che gli scienziati sanno esattamente quali sono 167 milioni di persone che si muovono quindi quello che ha sollevato maroni diventa un problema che va a parte al di là enormemente delle mie competenze diventa un problema che noi dobbiamo imparare a gestire perché si tra cinque anni si muovono 167 entro cinque anni si muovono 167 milioni persone perché il clima è aumentato di un grado virgola cinque chiaramente tutto quello di cui stiamo parlando adesso di centinaia di migliaia di persone a cui dobbiamo far fronte a centinaia di miliardi di persone rispetto al nostro sistema sanitario non è molto se facciamo le cose bene certo che sì si muovono 167 milioni di persone allora diventa tutto un altro problema e va ripensato tutto però lì forse è meglio mettersi d'accordo sul clima cosa che non sembra che stiamo facendo certamente no io ho ancora un paio di domande da fare ce l'avrei però volevo sentire se nel pubblico c'è qualcuno che ha curiosità da soddisfare più sul marino se non vi dispiace microfono io vi ringrazio invece stefano marroni per molti perché gli stimoli sono veramente tantissimi questa presentazione avrei un commento è una domanda commento sono assolutamente d'accordo con stefano marroni quando parla di responsabilità della classe dirigente perché noi ancora scontiamo nel nostro paese il fatto di avere migliaia di ammalati perché negli anni 90 la classe dirigente di questo paese permise l'immissione nei nostri ospedali di un alcune migliaia di sacche di sangue importati da altri paesi senza controlli che trasmisero poi persone che entrare in ospedale non so per una protesi e uscirono con il virus hiv e dell'epatite c o dell'epatite b e nonostante che il paese abbia votato una legge nel 2007 almeno per indennizzare queste persone poi sono stati trovati da tutti i ministri che si sono succeduti degli ostacoli a queste persone di fatto nella stragrande maggioranza dei casi possano morte o non hanno neanche avuto un indennizzo quello che volevo chiedere a me per musi immagino pò la risposta ma avrei sentirla da dalla sua voce ci ha fatto vedere ad alcuni esempi di farmaci che effettivamente hanno cambiato la storia della vita delle persone uno è quello dell'epatite c il software che ha un costo molto alto ma in effetti guarisce insomma c'è una bella differenza tra prendere delle pillole oppure doversi poi nel negli anni sottoporsi al trapianto di fegato ecco io credo che un punto che non è stato toccato e vorrei conoscere l'opinione del professor remuzzi non è arrivato il momento che tutti insieme chiediamo all industria farmaceutica che ha dei grandissimi meriti ma di fare una disclosure di quanto costa lo sviluppo di un farmaco perché che ci sia un profitto io penso che sia logico e inevitabile ma se nelle dodici settimane successive all'emissione del mercato il profitto di 6 miliardi di dollari il pubblico ha diritto di sapere quant'è costata quella molecola e di immaginare una percentuale di profitto rispetto al costo reale che invece in questo momento da tutti i paesi del quando è sconosciuto noi non sappiamo quanto è costato allo sviluppo di quella molecola si certo questo è assolutamente uno dei problemi e abbiamo fatto un convegno bergamo c'era il direttore dell'ense si erano tante persone sul vostro o oltraggioso di certi farmaci è una delle cose più importanti è stata esattamente quello che ha sollevato adesso professor marino nel caso tra l'altro del suffork busi il discorso non è tanto il costo dello sviluppo del farmaco e la ricerca ma è stato perché c'era un piccolo gruppo che aveva messo appunto la molecola che aveva speso mettiamo miliardo e poi degli altri l'hanno comprato siccome tutti loro in comprare perché hanno capito che quella lì era una cosa molto redditizia e il prezzo aumentato aumentato aumentato esattamente come i calciatori e siamo arrivati a 11 miliardi solo per comprare quel piccolo gruppo e quindi certo bisogna esattamente fare quello che dici tu ciò il discorso della ricerca adesso non voglio entrare perché qui ci sono persone illustri che hanno passato la loro vita nell'industria farmaceutica non vuole andare in un terreno dove posso dire delle cose sbagliate però questo è esattamente quello che comunque uno la pensi e chiaro che la trasparenza abbiamo visto alla fine in quei suggerimenti che aveva dato richard horton la trasparenza nei rapporti con l'industria su quanto costa veramente di ricerca perché è certo che l'industria deve avere un profitto però questa cosa va discussa a livello europeo io penso che ci vorrebbe un prezzo europeo che poi rappresenta un vantaggio anche per l'industria insomma perché negoziare un prezzo per tanti milioni di persone come ci sono in europa è diverso che negoziare un prezzo per la svezia o per la svizzera e quindi io credo che a questi sono alcuni dei correttivi sì ma comunque il dato non quelli dietro se non li perdiamo di sicuro quella signora in fondo buongiorno vi chiedo scusa se non riuscirò a essere chiara perché sono agitatissima e sono agitatissima anche perché la prima volta che io sento fare un discorso così lo colto a sostegno del nostro sistema sanitario pubblico in una sede e così pubblica io l'ho sentito spesso fare dai singoli medici dal mio medico e dai medici che incontro negli ospedali ma in situazioni ufficiali questa voce a difesa della nostra sanità e del sistema universalista della nostra sanità non l'ho mai sentita e mi rincuora tantissimo specie qui a trento in una provincia come la nostra e che invece mi pare che non so se chi ha trentino qui è d'accordo con me ma sta facendo della sanità integrata pubblico privato e la battaglia per un futuro che vuole descrivere come civile io sono insegnante nella scuola ci siamo in minoranza però consistente opposti sani fonda un fondo di integrazione sanitaria che ci piaceva tantissimo fino che parlava di sostenerci nelle spese ad oggi escluse dalla sanità cioè le spese dentistiche e le spese per le lunghe malattie le malattie gravi e ci piaceva poi invece è stato inserito in questo fondo tutto un'altra serie di prestazioni tra cui pap test e mammografia e gli esami e che in pratica vengono fatti da privati risarciti dal pubblico ci pareva che questo fosse un sistema che cominciava già a minare la nostra sanità pubblica e universalista c'è stato detto che siamo piuttosto retrogradi e il trentino sta andando in questa direzione di integrare pubblico e privato io volevo chiedere questa posizione invece così a difesa della sanità pubblica è minoritaria nell'ambiente medico o o è la più diffusa e se è così perché il mondo politico non la accoglie visto che i medici sono i primi operatori in questo settore responsabili o sentire secondo lei qual è il confine poi sono le aree di possibile integrazione della sanità privata cioè dove insomma che a me appare abbastanza chiaro no che c'è aree di dovrebbero essere del dome reservation cosa in cui soltanto sanità pubblica può intervenire no c'è invece un'area in cui può essere eventualmente utile l'integrazione fra pubblico e privato la costituzione parla dei servizi di pubblica utilità che devono essere pubblici e parla anche del fatto che dove il pubblico non arriva si può integrare col privato e quindi la risposta a questa domanda è molto semplice si integra col privato dove il pubblico non arriva e normalmente il privato non ha voglia di arrivare a dove il pubblico invece deve arrivare per forza perché noi non possiamo scegliere al pronto soccorso le persone da curare il privato sceglie i malati noi non scegliamo i malati noi prendiamo quello che c'è noi curiamo lights curiamo le malattie croniche teniamo in rianimazione delle persone 40 giorni 50 giorni tre mesi per delle malattie dove più si lavora più si perde nel pubblico c'è apposta per fare questa cosa qua il privato non può permettersi di fare una cosa per cui più si lavora più si perde io penso che il privato non va demonizzato il privato privato come ho detto può fare tutto quello che vuole anzi sarebbe meritorio perché voi pensate se questa cosa che avevo fatto vedere di quell articolo sul corriere si realizza davvero per tantissimi russi ricchi e per tantissime armi quanti posti di lavoro si possono creare una cosa magnifica però pagano loro non paghiamo poi noi paghiamo per le nostre persone che hanno bisogno della sanità pubblica la domanda della signora è molto interessante e io non la sola risposta e io immagino che i medici non sono tutti uguali non tutti i dottori sono creati uguali direbbero negli stati uniti e secondo me i giovani medici sono tutti convinti della sanità pubblica sarebbero disponibili se fossero assunti negli ospedali a lavorare di giorno di notte adesso c'è questa storia pazzesca delle undici ore che hanno inventato che è una tragedia è una tragedia con la differenza che gli altri in europa hanno capito che è una cosa che non si può fare e non lo fanno i nostri sono arrivati per ultimi e noi abbiamo tutti dei sindacati medici che fanno la storia delle undici ore non so se qualcuno di voi è al corrente che uno deve riposarsi prima di essersi stancata una cosa pazzesca non si può fare in medicina così uno deve fare quello che serve per gli ammalati e deve farlo quando serve io credo che i giovani medici siano tutti convinti e potrebbero rifarvi il discorso che vi ho fatto io perlomeno quelli che lavorano con me e quelli che lavorano con me non solo nel mio reparto ma nel mio ospedale negli altri ospedali vicini c'è tutta una serie di persone che hanno raggiunto una certa età a cui non basta quello che guadagno in un ospedale che vogliono fare della professione privata secondo me non possono farla in ospedale perché dire le persone quello che vi ho detto prima oggi pomeriggio oppure tra tre mesi è una cosa che tradisce lo spirito del servizio sanitario e ci sono dei vari governatori che hanno cominciato a mettersi su questa linea che secondo me è molto interessante perché se noi incoraggiamo chi è interessato alla professione privata a farlo fino in fondo noi continuiamo a parlare di privato ma questo non è privato questo e privato supportato al 90 per cento con soldi pubblici e allora dobbiamo chiamare le cose col loro nome come dicono in in america centri di dialisi for profit è quella lì è tutta la differenza quanti sono però non glielo so dire signor speriamo che siano tanti così magari ce la facciamo prima di far fare un'altra domanda al pubblico volevo fare io non le c'è una cosa su cui noi ci siamo già confrontati in realtà corre mus e cioè il tema che abbiamo sfiorato sia io che lui e che è stata accennata e che non era possibile che abbiamo visto del del tempo della durata della vita di quello che bisogna fare quando si supera una certa soglia il dato che riportavamo prima quanta parte della spesa sanitaria italiana va a persone che in realtà ma davanti a sé poche settimane di vita l'abbiamo in qualche modo squadernato e ha una sua forza evidente contemporaneamente a nessuno di noi diciamo credo farebbe piacere dei decidere che sua mamma suo papà suo fratello per aver superato una certa età o per avere accumulato un certo numero di patologie importanti non venga più curato come ci si può regolare in questo senso professore che si può fare quali possono essere i criteri si sono criteri oggettivi al di là ovviamente del diritto di ciascuno di recarsi in una struttura privata di fare quello che vuole in ambito privato intanto per quanto riguarda i problemi del fine vita ci sono due cardini secondo me il primo è che ciascuno di noi ha il diritto di decidere come vorrebbe morire e io suggerirei di cominciare a pensarci per tempo capisco che non è una cosa allegra però guardate che dopo l'essere nati come dicevo leopardi il momento più importante della vita e quello di morire è una cosa che dobbiamo affrontare e bisogna cercare di arrivare lì nelle migliori condizioni possibili idealmente sarebbe bello poter morire a casa sarebbe bello poter morire con qualcuno che ti ha vicino sarebbe bello poter morire stringendo la mano alla persona in cui tu hai voluto bene per tutta la vita o comunque essere vicino ai tuoi figli insomma qualcosa del genere invece a un certo punto tu entri dentro in un tunnel che hanno deciso altri e per cui tu arrivi al pronto soccorso agli 84 anni hai un dolore ti mettono uno stand by rianimazione perché ha avuto un embolia si è paralizzato c'è un infezione d'italiano la gamba e va a finire così e tu vivi tre anni che non si è più padrone di niente se i semi incosciente e quindi gli ultimi tempi della tua vita diventano un inferno che vanifica tutto il resto per quanto sia stata bella la vita quindi ciascuno secondo me deve poter decidere e l'altra cosa importantissima e di trovarsi un bravo medico perché è il rapporto col tuo medico che conta nei momenti ultimi della vita non sono le leggi non sono i testamenti biologici il testamento biologico se c'è meglio ma noi abbiamo tantissimi esempi di gente il più grande chirurgo del mondo che i radebe chi ha detto niente rianimazione se mi capita di essere in coma siccome è andato in coma siccome la moglie sapeva che un certo intervento chirurgico lo avrebbe salvato lui e la moglie ha costretto de medici ormai in pensione perché aveva 97 anni a operarlo e dopo detto a grazie avete fatto una bella cosa adesso posso ancora fare le mie cose metto a posto le slide e lui mi ha detto niente rianimazione se mi capita di essere in coma e se c'è il testamento biologico è meglio ma non pensate che il testamento biologico risolva tutto è l'ultima cosa io pregherei ciascuno di voi di abbandonare questa cosa che la gente chiama accanimento terapeutico questo è un termine terribile che non vuol dire niente che se non ci fosse l'accanimento terapeutico noi oggi non avremmo i trapianti non avremo la dialisi un signore che si chiamava willy colf che ha deciso di fare la prima dialisi ha attaccato alla macchina come diciamo noi con un brutto termine 15 malati era una macchina molto primitiva come potete immaginare sono morti 14 chiunque di voi si sarebbe fermato avrebbe detto queste cose non si può fare adesso abbiamo quasi tre milioni di persone in dialisi nel mondo quindi noi dobbiamo andare avanti a fare tutto quello che è possibile quello che non dobbiamo fare sono le cure futili non dobbiamo tenere in rianimazione persone che non hanno nessuna possibilità di avere nessuna ripresa nemmeno minima di nessuna funzione vitale perché quello sottrae posti in rianimazione per il bambino di turno che cade dal motorino e poi va da una rianimazione all'altra perché non c'era posto le avete sentite queste cose poi si scrivono sui giornali rianimazione ci sono tantissime persone che non devono più essere di animazione perché non hanno nessuna possibilità di guarire ma non dico di guarire nemmeno di avere un minimo di coscienza o di vita di relazione noi non possiamo continuare ad alimentare e idratare persone che hanno stati vegetativi permanenti perché quelli sono irreversibili in quei cervelli lì non ci sono neuroni quindi di nuovo usiamo bene le risorse che abbiamo questa secondo me è la risposta e non facciamo delle cose che sono al di là delle cose che è ragionevole fare poi non è che non facciamo le cose vi ho fatto vedere quell'uomo che abbiamo fatto tre trapianti mi pare che bastino però perché l'abbiamo fatto perché quello lì aveva 10 probabilità di sopravvivere su 100 ma se uno a zero allora ci dobbiamo fermare e noi scusate ma lo sappiamo se uno a zero o se 110 a modo abbastanza preciso lo sanno anche gli infermieri io credo che su questa risposta convenga chiudere o mi scuso con chi ha alzato la mano ancora per fare domande ma la patria retto bene ci terrei che tenesse fino alla fine ringrazio quindi professor remuzzi ringrazio tutti quanti voi per essere stati con noi mi pare che dibattio abbia risposto a molte le questioni che non sul tappeto grazie