carcare quest'ultima sì faccio non vuoi passare solo i nomi poi servizio vedi questo 9 10 più da possiamo iniziare si buongiorno benvenuti a questo primo incontro con le parole chiave del festival l'edizione 2017 io sono marco frillo insegna economia presso il dipartimento di economia e management di questa università e oggi parliamo di universalismo e lo facciamo con gilberto turati che a professore associato di scienze delle finanze presso l'università cattolica del sacro cuore di roma è stato per diversi anni direttore del master in economia politica sanitaria presso l'università di torino e collabora con il center for health economics dell'università di york è anche membro della redazione della voce.info e soprattutto autore di numerose pubblicazioni scientifiche sui temi delle politiche delle cose dell'economia sanitaria apparsi su riviste anche di particolare prestigio il robot solo due minuti per introdurre il tema poi lascerò ha subito la parola nostro ospite e alla fine del intervento ci sarà anche il tempo per qualche domanda l'universalismo è un principio largamente condiviso e ed è anche comunemente accettato come principio ispiratore dell organizzazione di servizi sanitari nazionali diversi paesi e al tempo stesso la capacità di garantire l'accesso ai servizi sanitari di base è uno e forse principale criterio per la valutazione comparativa delle performance dei sistemi sanitari nazionali mi sono però diverse differenze nel modo in cui questo principio viene interpretato e viene implementato e ciò spiega anche le differenze di performance che si osservano nel momento in cui noi andiamo a fare confronti internazionali che riguardano anche paesi culturalmente ed economicamente vicini come l'italia la germania il regno unito ma forse questo forse del dato piu rilevante per quanto riguarda il tema generale del festival ma soprattutto il tema che andiamo ad affrontare oggi il dato più interessante riguarda paesi come il nostro come l'italia che pur collocandosi nella parte più alta delle classifiche internazionali e di poche settimane fa la pubblicazione su lancet dei risultati del global barden di vista di schede dell'italia collocarsi al dodicesimo posto è su 195 paesi inclusi nello studio ecco paesi come il nostro nonostante l'ottima performance a livello internazionale presentano delle fortissime disomogeneità interne in termini di accesso ai servizi disse sanitarie di welfare più in generale vi sono fortissime differenze sia tra aree geografiche sia tra fasce della popolazione e questo ovviamente particolarmente rilevante sia mica riguarda la vita dei cittadini ma soprattutto perché riguarda scelte direttamente le scelte dei governi sia nazionali che locali e le relazioni tra i diversi livelli di governo di governo a questo tema era per esempio dedicato il penultimo rapporto sanità del crea che portava appunto ad esempio il titolo universalismo disuguale o imperfetto in questo rapporto federico spandonaro che è direttore di crea sanità scriveva e cito dal rapporto quello sin qui realizzato e universalismo non omogeneo crescentemente diseguale che dopo 30 anni e forse doveroso chiedersi se non dipende anche da qualche elemento di obsolescenza disegno originario qui con disegno originario si fa riferimento alla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale ora di fronte a questi dati di fronte questi a queste riflessioni è lecito chiedersi se è vero e fino a che punto il modello originario è obsoleto e se questo è vero la ragione di questo colore c'è un sole scienza è da ricercare nei mutamenti culturali demografici economici che hanno caratterizzato il nostro paese negli ultimi trent'anni e che quindi hanno portato all'emergenza di nuovi bisogni oppure o anche o soprattutto alla riduzione costante del finanziamento pubblico del servizio sanitario nazionale che sembra ormai essere un fatto ineluttabile al quale bisogna adattarsi che porta forse a una riflessione sulla riformulazione delle priorità di intervento e un passaggio che auspicato anche nel rapporto che citavo prima da un enfasi sull'equità orizzontale che caratterizzava appunto il disegno originario della legge istitutiva del servizio sanitario nazionale ha un diverso principio di equità che in quel rapporto viene definito verticale per cui si risponde in modo differente con trattamenti diversi ha bisogni diversi ecco sono convinto che l'intervento di oggi del professor turati e molti altri interventi incontri che avranno luogo durante questa edizione del festival primo fra tutti il prossimo intervento che ci sarà le dieci e mezza che mostra alcuni dati seghe che appunto mostrano il daranno informazioni interiori su questo fenomeno possano contribuire alla riflessione ea cercare risposte ad alcune delle domande che ho brevemente citato lascio la parola al professor turati e ci risentiamo alla fine dell'intervento per qualche domanda grazie marco mi sentite se dunque la cosa che voglio fare stamane con con voi è quella di ragionare appunto del significato da attribuire alla parola universalismo visto che parliamo di parole chiave e di rileggere la storia del nostro servizio sanitario nazionale proprio alla luce delle riflessioni che facciamo inizialmente sulla sulla parola chiave mi perdoneranno i colleghi più esperti della materia se all'inizio sarà terribilmente scolastico ma spero che la seconda parte della la cosa della presentazione sia in qualche maniera utile un po per tutti visto che parliamo di universalismo una definizione che cosa si intende si intende appunto l'impostazione dei programmi di welfare più in generale non solo limitata alla sanità che erogano prestazioni indipendentemente da qualsiasi condizione quindi non c'è una condizione legata al bisogno legata al reddito tutti come cittadini possono accedere a un determinato servizio in questo senso vuol dire che un certo servizio se parliamo di servizio sanitario intendiamo il servizio sanitario diventa un diritto di cittadinanza in qualche maniera un diritto sociale che deve essere garantito e in genere garantito anche a livello costituzionale all'opposto di questa impostazione questa intonazione delle politiche ciosta sociale ci sta la selettività che è il meccanismo alternativo e come dicevo opposto all'universalismo questi sono programmi invece di welfare che erogano le prestazioni solo dopo che abbiamo accertato una determinata condizione e la condizione in genere è il reddito per cui si dice se il reddito è sopra una certa soglia naturalmente da definire la persona non ha diritto alla prestazione se è sotto quella soglia la persona ha diritto ad accedere alla prestazione in questo senso diventa cruciale se vogliamo mettere in piedi un sistema selettivo un meccanismo che in gergo si chiama la prova dei mezzi e la prova dei mezzi va intesa come mezzi economici qualunque cosa voglia dire se il reddito o la ricchezza o se una combinazione di reddito e ricchezza e questo mi serve per capire chi è davvero in stato di bisogno il bisogno da questo punto di vista diventa il disagio economico ecco allora potete capire bene che se non sei in una situazione di disagio economico e quindi ti può arrangiare da te per andare il servizio sul mercato allora lo stato interviene e supplisce la tua incapacità di andare sul mercato stante la situazione di disagio economico una terza opzione che abbiamo a disposizione che mi servirà poi in quello che segue è la categoria lita o il corporativismo per dirla in un'altra maniera quindi in questo caso i programmi di welfare sono pensati psi per chi rispetta una determinata condizione ma quella condizione non è più legata al reddito alla ricchezza al disagio economico ma è l'appartenenza ad una determinata categoria di soggetti per cui possiamo avere gli interventi a favore dei lavoratori dipendenti a favore dei lavoratori dipendenti pubblici diversi rispetto a quelli privati a favore dei lavoratori della cantieristica e così via i pensionati piuttosto dei disabili e il nostro come capite bene soprattutto se pensate al sistema pensionistico è un sistema largamente corporativo da questo punto di vista nasce così questo può essere un modo attraverso il quale realizziamo la selettività ma è un modo imperfetto naturalmente perché per esempio potremmo dire che accedono a un determinato servizio solo quelli che hanno tanti figli hanno tanti figli vuol dire anche che potrebbero trovarsi in una situazione di disagio economico ma non è detto che sia necessariamente così ok questi tre criteri universalismo selettività e caterina rita sono anche parole chiave con le quali abbiamo letto i diversi modelli di stato sociale che sono stati identificati in in letteratura che osserviamo nelle esperienze in giro per il mondo la classificazione che si adotta di più è quella che si rifà appunto ai spin gundersen un sociologo e alcuni i suoi diciamo così tre mondi del welfare dei sistemi capitalistici che sono il modello socialdemocratico quello liberista e quello corporativo il welfare socialdemocratico che è caratteristico dei paesi scandinavi è l'esempio tipico di un welfare universale dove ha appunto l'accesso ai servizi diventa un diritto di cittadinanza quindi è un diritto individuale di tutti i cittadini di questi paesi poter accedere a tutti i servizi offerti dalla welfare c'è una ampiezza anche che caratterizza l'intervento si dice che si va dalla culla alla tomba quindi da quando sei nato fino a quando termina la nostra permanenza in questa valle di lacrime terza caratteristica c'è un ruolo preminente della fornitura pubblica quindi vuol dire che i servizi vengono prodotti non solo finanziati da operatori pubblici re pubblico piuttosto della scuola pubblica naturalmente se mettete in piedi un sistema del genere sistema del genere e costoso per definizione è ampio lo spettro di interventi tutti i cittadini possono accedere quindi costa molto è infatti la spesa sul pil in genere per questi paesi è relativamente elevata e il finanziamento è fatto con imposte generali senza alcun vincolo di destinazione per riconoscere questo carattere solidaristico che sta dietro al al sistema alternativo a questo c'è il wifi liberista tipico degli stati uniti d'america e almeno per gli anni del governo thatcher del regno unito e qui si identifica invece un welfare selettivo quindi si tutelano pochi rischi per cui se conta davvero il disagio economico allora e l'emarginazione sociale quella che dobbiamo curare e tutto ciò che è connesso con l'emarginazione sociale c'è naturalmente un ampio utilizzo del ministère thing del controllo dei mezzi e se tu in base al controllo dei mezzi non ricade nella condizione di disagio economico a questo punto devi cercare sul mercato ma qualche soluzione alternativa è la soluzione alternativa potrebbe essere nel caso della sanità a comprarsi una assicurazione sanitaria da un assicuratore privato naturalmente questo modello costa poco perché se coprite solo il disagio e lo coprite per quelli che davvero hanno molto bisogno e allora dal punto di vista delle tasse la buttiamo così per essere comprensibili che dobbiamo raccogliere naturalmente ne abbiamo bisogno di meno e quindi in termini di peso sul pil e di virgolette oppressione dei cittadini dal lato del finanziamento naturalmente questa cosa costa di meno terza esperienza il modello corporativo e modello corporativo era quello continentale germania piuttosto che francia e quelli che si chiamano i paesi dell'area bene lux ed è un welfare come vi dicevo categoriale una variante ancora più categoriale di questa è il modello mediterraneo noi caschiamo in questo modello mediterraneo almeno come impostazione generale perché poi era pronto queste sono classificazioni molto generali si tutela in questo caso non il cittadino ma il lavoratore e in questo senso diventa un modello categoriale quindi i lavoratori di diverso tipo negoziano le loro tutele anche dal lato della sanità come vivrò vedere tra poco noi partiamo con delle mutue che erano muto e categoriali infatti quindi lavoratore al centro del sistema e il programmi di welfare sono frammentati per le diverse per diverse categorie di lavoratori per cui abbiamo i programmi per i lavoratori pubblici abbiano i programmi per i lavoratori privati in questo quadro qui siccome quello che ci interessa è coprire i rischi connessi col mercato del lavoro gioca un ruolo non indifferente anche la famiglia perché la famiglia deve tutelare quelle cose che sono la cura dei figli piuttosto che la cura degli anziani perché non vanno direttamente a impattare sulla capacità del lavoratore di continuare a ricevere il suo reddito dal mercato se questo è il quadro non è difficile pensare che questo modello si finanzi con contributi sociali sparati sul reddito da lavoro di ciascuna categoria e dal punto di vista del costo questo potrebbe essere un modello che si colloca in un punto intermedio tra il modello socialdemocratico e il modello liberista a seconda di quanto spingiamo alla copertura e la tutela dei nostri lavoratori qui qualche dato vecchio ma poi vi spiego perché è tratto da un lavoro di alesina e colleghi dal quale si nota in termini proprio numerici quella cosa che vi dicevo prima cioè se vedete qui questa è la spesa sociale gli stati uniti nel 95 avevano la spesa sociale sul pil di 15 punti percentuali la media europea stava intorno ai 25 punti con la francia 30 la germania 28 addirittura la svezia 33 punti e così via il modello europeo costa di più ma tutela anche più rischi ovviamente è molto più solidaristico rispetto al modello americano che invece è basato su un'altra impostazione culturale come vi dirò tra un secondo questo è l'aggiornamento e il totale della spesa sociale nel 2016 e adesso top della gamma è rappresentato dalla francia 31 punti e mezzo di pil e poi però veniamo noi con 28.9 punti di pil siamo addirittura sopra la svezia in base a questi dati qui 20 53 la germania la spagna 24 6 come vedete tutti i paesi europei stanno a destra della media ocse che è di 21 punti per cento agli stati uniti hanno aumentato un po il loro intervento stanno a 19 punti e quindi in qualche effetto della riforma obama comincia a venire sia anche anche nei numeri e questo mostra una sorta di processo di convergenza la svezia come vedete ha ridotto il peso della sua spesa sociale la svezia ha votato per governi di destra negli anni passati e ha cercato di ripensare il suo modello di welfare in base al fatto che c'erano effetti perversi sul mercato del lavoro per cui la gente si sedeva sostanzialmente e aspettava un qualche sussidio dallo stato senza più attivarsi sul mercato del lavoro e cercare di guadagnare un reddito sul sul mercato appunto privato una domanda che ci possiamo fare è perché abbiamo questi due mondi che dividono l'europa del modello socialdemocratico e corporativo dagli stati uniti certamente ci sono ragioni storiche per esempio partiti comunisti negli stati uniti non si sono mai visti nei paesi europei invece questo l'abbiamo osservata dal punto di vista storico una spiegazione che a me continua a sembrare molto interessante è quella che hanno proposto appunto quei tre co autori che vi dicevo prima ed è per quello che ho ripreso anche la loro tavola questi sono dati che vengono presi dalla world values harvey un questionario che fa circolare l'università del michigan in giro per i diversi paesi del mondo e qui si chiede agli intervistati di dire se sono o no d'accordo con le affermazioni che seguono sono tre delle tante affermazioni che vengono fatte in in questa sar vino è però questo fa vedere una differenza cruciale tra l'europa e gli stati uniti cioè se voi guardate bene alle prime due domande crede che i poveri siano intrappolati nella corte loro condizione e crede che la fortuna dei termini il re di ogni una persona la quota di europei che crede che queste cose siano vere e quindi si dimostra d'accordo con queste affermazioni è strettamente maggiore di quello che accade negli stati uniti andando a vedere l'ultima accade esattamente l'opposto crede che i poveri siano tali perché non vogliono impegnarsi 60 per cento negli stati uniti 26 per cento in europa che cosa ci sta dietro questa cosa qua la storia che si può raccontare è che quello che la gente crede siano le determinanti del reddito individuale e le due determinanti possono essere la fortuna da una parte o la sfortuna a seconda che la vogliate vedere il bicchiere mezzo pieno o mezzo vuoto e l'impegno dall'altra sono le due caratteristiche che caratterizzano queste società per gli americani el'impegno quello che conta per gli europei e la sfortuna ma se questo è vero allora tu potresti essere sfortunato domani e allora voti per un governo che ti dia una tutela in europa negli stati uniti il contrario perché vuoi che dall'altra parte ci sia qualcuno che invece si attivi e non si sia da sugli allori perché è un problema di impegno e non è un problema di sfortuna naturalmente un modo semplificato di raccontare le cose è però vero che ci sono delle correlazioni molto forti tra la spesa sociale e appunto questo tipo di impostazione logica che sta dietro alla questione culturale che caratterizza gli stati uniti piuttosto che gli europei notate che questo anche dal punto di vista della attività privata in campo pubblico un ulteriore risvolto perché negli stati uniti per esempio c'è un diverso approccio alle attività filantropiche è molto più probabile trovare delle fondazioni private negli stati uniti che non trovarle in europa gli europei hanno già pagato il loro figlio in qualche maniera per la solidarietà tramite impostazione e imposte elevate negli stati uniti quello che ti rimane in tasca lo restituisce alla società ma non restituisci tu sei tu quello che decide chi aiutare perché sei tu che hai costruito la tua fondazione in qualche maniera non c'è dubbio che dietro la l'impostazione europea diciamo così socialdemocratica e più solidale ci sia questo signore qui questo signore qui si chiama lord beveridge e il rapporto beverage io ne ho trovato solo questa copia ed è un punto non ho trovato il vero rapporto ma come vedete c'è scritto world cabinet sociale insurances èlite services war cabinet è del 42 è stato fatto in pieno periodo in pieno periodo di guerra e quindi questo dimostra la la solidarietà della quale avevano bisogno gli europei nel momento in cui sono andati a ridisegnare un bel welfare eguale un welfare più solidaristico la sicurezza sociale da questo punto di vista nell'impostazione di beverage era pensata appunto come un minimo vitale che doveva essere forniti a tutti quando per una qualche ragione per un individuo si interrompeva la possibilità di ottenere un reddito col lavoro poi però beverage aveva già un impostazione moderna a questo suo disegno perché diceva il minimo intanto doveva essere associato a trattamenti che dovevano riportare l'individuo a lavorare il prima possibile quindi io non ti dovevo dare un supporto che durò per 25 anni doveva aiutarti nel momento in cui ero in difficoltà di dover rialzare questo ti serviva per rialzarti ti dovevo accompagnare per rientrare rapidamente nel mercato del lavoro che quello che un po si racconta oggi con la storia della activision in qualche maniera c'era un altro aspetto non doveva essere pensato come la carità che ti fa lo stato perché sei cascato in rovina perché tu dovevi contribuire a questo welfare tramite il pagamento di contributi sociali ad un fondo solidaristico che poi andava diviso tra i recipienti appunto di questo fondo e se guardate a quello che succedeva con la sanità le raccomandazioni di beverage erano quelle di a separare i trattamenti medici dall'amministrazione dei benefici monetari quindi dovevamo avere anche dei benefici monetari se uno ha delle difficoltà dal punto di vista della salute interviene l'assicurazione malattia e ti integra il reddito ma questa è una cosa il beneficio monetario ci doveva essere accanto a questo beneficio monetario anche la fornitura di servizi il servizio doveva essere per tutti i cittadini e doveva coprire tutti i trattamenti e tutte le forme di disabilità questa è la base dell universalismo e moderna in qualche maniera era questa idea di avere una salute tutelata per tutti tramite la fornitura di servizi che si andava ad aggiungere alla fornitura di benefici monetari che integravano il reddito incontra integrazione del reddito un conto la fornitura appunto dei dei servizi qui entriamo nella nella questione in qualche maniera sono molto in ritardo perché proviamo a disegnare i sistemi sanitari ea vedere cosa voglia dire un sistema sanitario selettivo e cosa voglia dire un sistema sanitario universale per quanto riguarda il sistema sanitario selettivo questo modo di a rappresentare diciamo così le interazioni sul sistema sanitario abbiamo una assicurazione che tipicamente sarà una assicurazione privata e poi ci sono dei sottoscrittori che pagano dei premi a questa assicurazione ricevono dei rimborsi nel momento in cui attivano il servizio presso un qualche produttore quindi funziona più o meno come l'assicurazione dell'autovettura ai fatti un incidente vai dal carrozziere ti fa a riparare la macchina il carrozziere ti emette una fattura tu prendi la fattura la porta dell'assicuratore e l'assicuratore pala tutto questo e vuoi far selettivo notate che il l'angolo qui in basso a destra c'è scritto sottoscrittori non a caso solo chi sottoscrive la polizza poi è tutelato dal suo assicuratore chi non sottoscrive la polizza nel momento in cui ha una qualche shock come si chiama in gergo alla alla salute dovrà necessariamente tirar fuori soldi di tasca propria il serial il welfare universale è una cosa invece è fatta così è una cosa in cui tutti i cittadini sono tutelati e da un qualche meccanismo di assicurazione o di finanziamento dai produttori che invece forniscono i servizi se questo è il disegno generale di un sistema sanitario universale qui il tema è a capire come si declinano in realtà tutte le relazioni che stanno lì dentro perché possiamo avere tanti sistemi universali che coprono appunto tutti i cittadini per esempio se andiamo a esplorare la relazione tra i cittadini gli assicuratori dobbiamo chiederci chi paga dobbiamo chiederci come paga dobbiamo chiederci quali sono le forme di contribuzione dobbiamo chiederci se sono previste delle vere e proprie casse di malattia se esistono degli elementi di categoria lita dentro in questa cosa e questo è un aspetto importante nel nostro paese quale livello di governo fa che cosa cioè se dobbiamo far fare tutto allo stato centrale oppure se dobbiamo lasciare alle regioni o ai comuni un qualche intervento se guardiamo alla relazione tra assicurazione e produttore dobbiamo chiederci se dobbiamo ammettere solo produttori pubblici come nel welfare di tipo social democratico oppure se vogliamo un po di primato e dobbiamo decidere anche come pagare questi signori se soprattutto ammettiamo i privati se andiamo a guardare la relazione tra cittadini e produttori li dobbiamo chiederci se i pazienti sono liberi di scegliere dove andare a curarsi e quali prestazioni e questo è un aspetto importante sono incluse nella assicurazione pubblica la storia del servizio sanitario nazionale e tutte le questioni legate al mal di pancia in merito all'universalismo possano essere lette alla luce dei cambiamenti che sono stati fatti in queste scelte che non vanno a intaccare l'aspetto universale del sistema ma che fanno percepire diciamo così l'introduzione di diseguaglianze a vari livelli a seconda delle scelte che abbiamo fatto a partire appunto dalla creazione del servizio sanitario nazionale si parte con questa storia nel 78 come sapete la 833 del 78 e la legge base è questa legge sostituisce il sistema delle mutue perché abbiamo fatto il servizio di mediare nazionale perché le mutue erano in crisi finanziarie crisi finanziaria è un forse un eufemismo e forse è vero è vero questo ci dovrebbe far riflettere e lo dirò alla fine e metodo quello che stiamo stiamo facendo adesso che non vorrei che poi si tornasse appunto al punto di al punto di partenza l'obiettivo di questa cosa era marcatamente egualitario cioè si voleva favorire l'equità e questo era scritto in tutti i modi nella legge costitutiva del servizio sanitario nazionale a partire dal coma la repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo vedete che diventa un diritto di cittadinanza la tutela della salute è più sotto si diceva il servizio sanitario nazionale persegue il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio sanitarie del paese questo era l'obiettivo marcatamente egualitario quindi vuol dire che il sistema delle mutue aveva prodotto un sistema diseguale non solo diseguale ma addirittura il responsabile dal punto di vista finanziario quindi andava riformato e la prima di forma che è stata fatta andare nella direzione dell'equità se vedete come era disegnato il sistema ritornando a quello schemino di prima qui avevate che la relazione tra i cittadini i finanziatori era che lo stato incassa va delle imposte generali e trasferiva alle regioni integralmente i fondi necessari al funzionamento del servizio sanitario nazionale quindi il sistema veniva gestito a livello regionale i denari venivano raccolti dal centro e trasferiti alla periferia dal lato di assicuratori e produttori c'era un tutt'uno si chiamavano unità socio sanitarie locali e mischiavano la funzione di assicurazione con la funzione appunto di produzione questo era il sistema universale così come era stato creato all'inizio vediamo le diseguaglianze in questo periodo non ho trovato grande i dati e so che poi collega soli packa vi racconterà un sacco di statistiche su su questo qui è solo la speranza di vita donne e uomini e poi una cosa sui parti cesari che continua a essere una specie di miaoo via vi ho segnalato il trentino alto adige i vostri vicini di casa del veneto perché bella una regione a statuto ordinario a differenza della vostra e poi la campania e come vedete c'era negli anni 80 un po di diseguaglianza la campania faceva peggio di tutte le altre regioni è però c'era un trend crescente vi farò vedere poi pian piano spostando questa tentina che cosa è successo per gli uomini non si vedevano diseguaglianze tra queste tre regioni ma il sistema era comunque diseguale che vi dice che uomini e donne in diverse regioni potrebbero portare a conclusioni diverse sul versante della diseguaglianza e per i cesarei che è un indicatore di inappropriatezza più o meno vedete che anche qui le regioni si comportano in maniera molto diversificata ma sostanzialmente stanno in un corridoio relativamente stretto tra l'altro vedete che la campania parte con un dato molto basso per cui era una regione relativamente appropriata in questo primo periodo qui che cosa succede negli anni 90 prima manutenzione arriva la crisi del 92 e arrivano soprattutto la firma del trattato di maastricht che la ratifica del trattato di maastricht qui l'obiettivo delle riforme non è di migliorare l'equità ma è di migliorare l'efficienza perché bisognava rendere la spesa più efficiente per raggiungere le richieste appunto che cinema fatte dall europa i livelli di intervento qua sono due da un lato l'organizzazione dei mercati dei servizi sanitari dall'altro le relazioni finanziarie stato regioni perché dobbiamo fare questo intervento perché le regioni sono in continuo disavanzo hanno accumulato debiti quindi il debito delle moto in un certo senso si è trasferito al debito delle regioni e dobbiamo controllare la spesa perché sennò si rischia appunto il il default e non si riesce a entrare nel primo gruppo di paesi che avrebbero adottato l'euro dal lato dell organizzazione dei sistemi sanitari la riforma si chiama quella dei quasi mercati l'aziendalizzazione come si dice e della della sanità italiana quindi si taglia al legame con la politica comunale e si creano aziende sanitarie locali che sostituiscono le unità socio sanitarie locali con nuovi o d'or organi di governance interna si separa il produttore dall'assicuratore si definiscono i volumi di produzione tramite le sdo le schede di dimissione ospedaliera e la classificazione drg dei pazienti quindi si cerca di mettere in piedi un sistema in cui c'è qualcuno che compra il servizio che qualcun altro produce e bisogna misurare il servizio che viene in qualche modo prodotto naturalmente se c'è uno scambio di questo tipo su un quasi mercato dobbiamo anche definire un prezzo e allora ci sono i tariffari nazionali è però si dice che siccome le regioni sono enti autonomi possono legiferare anche su questo le regioni possono mettere in piedi i tariffari regionali se vogliono dal lato diciamo così della relazione è stato regione si mettono in piedi tutta una serie di riforme che hanno l'obiettivo di ricomporre la composizione diciamo così delle entrate delle regioni quindi aumentare la quota delle entrate regionali e ridurre la quota dei trasferimenti statali non si discute li della dimensione complessiva si discute di come è fatto il finanziamento qual è la quota regionale e quale la quota di di trasferimento erariale e ri la storia ci dice che prima abbiamo attribuito alle regioni contributi al servizio sanitario nazionale poi abbiamo creato una roba che si chiama imposta regionale sulle attività produttive insisto imposta regionale sulle attività produttive e l'addizionale appunto un imposta erariale che el'irpef il 56 2000 da questo punto di vista sistematizza questo modello parlando esplicitamente di fondo perequativo che è il modo attraverso il quale dovevamo garantire la solidarietà tra le regioni e questo modello è anche qui è importante il timing viene segnato dal punto di vista costituzionale con la riforma appunto del 2001 e notate che questa riforma costituzionale viene dopo noi abbiamo cambiato con una legge ordinaria il modo col quale la regione si rapportano con lo stato prima di farlo dal punto di vista costituzionale ricordatevi le discussioni che sono state fatte l'anno scorso sul referendum il modello che dovrebbe saltare fuori dalle riforme è questo qui ha tra l'altro un ulteriore riforma in questo periodo che è quella del 99 che crea i livelli essenziali di assistenza quindi qua sotto nella relazione tra produttori e cittadini sappiamo adesso che ci sono i livelli essenziali di assistenza e sono la lista delle prestazioni che lo stato l'assicurazione pubblica deve fornire ai ai cittadini si separa come vedete il modello e questo l'assicuratore del produttore l'assicuratore adesso diventa l'azienda sanitaria locale e il produttore nella logica di amato era l'azienda ospedaliera accanto al privato accreditato perché ci voleva un po di concorrenza col privato dal lato del rapporto tra cittadini e assicuratore abbiamo introdotto nuove imposte regionali e quindi quel meccanismo che prima trasferiva tutto dallo stato alle regioni adesso diventa il cittadino in parte paga lo stato e in parte paga le regioni quello che va allo stato serve anche per garantire la solidarietà interregionale quello che va alla regione va direttamente a finanziare il servizio notate che questa riforma non ha fatto nulla sul versante della a universalismo del sistema addirittura ha chiarito meglio nel 99 quali fossero i servizi e dovevano essere inclusi appunto nel pacchetto assicurativo pubblico diseguaglianze torniamo al nostro schemino tiriamo un po in là la tendina come vedete per le le donne continua esattamente come prima quindi non è cambiato assolutamente niente per gli uomini si osserva una prima divaricazione quindi la campania adesso comincia a restare sotto mentre gli altri migliorano sia trentino che che veneto i cesarei succede questa cosa qui la quota di cesare e della campania sostanzialmente esplode e questo ragionevolmente a che fare con una qualche modifica che abbiamo introdotto nel sistema o malati che i numeri sono impressionanti perché vuol dire che già nel 2000 in campania un bambino su 2 nasceva con un cesareo questo è un numero che è che è noto agli operatori diciamo così ma ma fa impressione che cosa sia realmente fatto perché quello era il modello ideale in realtà poi come al solito noi facciamo le leggi ma non è detto che le applichiamo qui tra l'altro bisognerebbe capire nel momento in cui non si fa una cosa simile c'è una legge framework nazionale se l'avvocatura di stato devono intervenire sul versante di dire alle regioni che non hanno che non si sono adeguate rispetto alla legge nazionale se possono o non possono operare in quel modo l'aziendalizzazione si è fatta si è passati dalle usl alle aule si sono separati gli assicuratori dei produttori né perché qualcuno l'ha fatto la lombardia qualcheduno l'ha fatta in parte e poi è arrivata la riforma del 99 che ha detto che bisogna farla concertazione se un po rimangiata quello che era stata la riforma del 92 93 sui volumi si sono fatte le schede di dimissione ospedaliera basta chiedere ai medici che ci sono e ci saranno probabilmente in sala adesso voglio fare elettroniche quindi voglio vedere cosa succede la classificazione drg dei pazienti se fatta se fatta anche la tariffa e qualche regione ha adottato i propri tariffari la cosa interessante è che le regioni che hanno dotati tariffari non sono solo quelle marcatamente pro mercato come potrebbe essere la lombardia riconosciuta da tutti più o meno con un modello del genere ma come vedete nel pacchetto di testa ci sta l'emilia romagna la toscana e l'umbria che già nel 97 avevano adottato un proprio tariffario a dire che questo è un modello che poteva andar bene indipendentemente dall ideologia che ci poteva essere attaccata al al modello sul decentramento che cosa si è fatto di cui sono fatte due cose 1 si è ritirato molto tra il governo le regioni e due si è faticato a trovare un nuovo equilibrio dopo che abbiamo litigato e abbiamo fatto salta per aria il modello che abbiamo messo in piedi negli anni 90 la prima cosa che abbiamo massacrato con la corte costituzionale erano le risorse proprie noi abbiamo detto che l'irap si chiama imposta regionale sulle attività produttive c'è una sentenza della corte costituzionale che dice non è vero quella non può essere considerata un imposta erariale perché non è stata deliberata dall ente legislativo della regione e quindi non è un'imposta che si può considerare propria nella regione si chiama imposta regionale ma non è così quindi capite la confusione economista che dice questa cosa serve per la responsabilizzazione del politico a livello locale e quell'altro che dice ma no ma non è vero quella non è un'imposta che puoi considerare tua confusione totale seconda cosa il decreto legislativo 56 2000 erano compatibile con i livelli essenziali di assistenza risposta non è compatibile quel modello e quindi un modello che si è messo in piedi e che cercava di statuire quello che si era fatto negli anni 90 viene fatto salta per aria il modello del 56 2000 non è mai stato applicato avevamo bisogno di 13 anni per mandarlo a regime e questa cosa non è mai stata fatta il secondo anno di funzionamento arriva questa sentenza è incostituzionale e quindi bisogna trovare un modo per dividere le risorse perché quella era la legge che avevamo in vigore in quel momento per dividere le risorse tra le regioni è quella cosa lì è incostituzionale perché non garantisce il finanziamento integrale dei livelli essenziali di assistenza che cosa si fa per risolvere sto problema si mettono i piedi patti per la salute i patti per la salute nascono lì nascono nel 2002 sostanzialmente per risolvere un problema di carenza chiamiamolo così di legge per stabilire come ripartire appunto i fondi tra le regioni e si comincia la diciamo così stagione pattizia c'è un primo rilancio per quanto riguarda la riforma costituzionale nel 2006 e spingere un po verso il decentramento ma questa cosa non funziona quella riforma lì di nuovo ripartiva con la fine del bicameralismo il senato federale e il decentramento dell'istruzione quella cosa non passa quindi si resta in questo limbo in cui non si capisce che cosa si deve fare e lo stato va avanti e comincia a limitare in assenza di una legge che enormi tutta la materia l'autonomia regionale ecc interviene per la prima volta quei piani di rientro a partire dal 2007 ok quindi piano di rientro diventa un modo attraverso il quale il livello centrale entra nell'autonomia del livello locale negli anni 2000 però quello che cambia anche il contesto di riferimento arriva la crisi e in più scoppiano i casi di corruzione nella sanità regionale se andate a fare i conti andate a vedere i numeri questa è una stagione nella quale si scoprono più casi di corruzione e la soluzione diciamo così quadro che si viene a definire quale è quella della legge delega 42 2009 si parla dei costi e dei fabbisogni standard ok quindi si risolvono tutti i problemi del passato attraverso i costi e fabbisogni standard che valgono per tutti i livelli di governo per tutte quelle istanze dove ci sono dei fondi da ripartire in modo da superare il criterio della spesa storica e questo dovrebbe risolvere tutto il problema di efficientamento del sistema fatemi dire che in sanità con la 68 2011 i costi ei fabbisogni standard sono sostanzialmente una frizione è una delle più grandi bugie che sono state raccontate al popolo italiano al momento non abbiamo costi e fabbisogni standard in sanità abbiamo un modo per ripartire le risorse che sostanzialmente quello del passato basato ancora sulla correzione di un procapite che tiene conto della struttura diversa per età dalle diverse regioni italiane dal punto di vista politico ci piace dire che abbiamo i costi ei fabbisogni standard cosa succede qua dentro vedete che i due cerchio lini che separavano le gli assicuratori dal produttore gli ori avvicinati quindi c'è un'aria di mix ancora ci sono le altre ci sono le hawaii privato accreditato ma soprattutto dal lato delle relazioni tra stato e regioni non abbiamo fatto chiarezza se ci sono le imposte regionali e in più lo stato interviene a bloccare la possibilità di muovere l'aliquota dell'irap quindi di nuovo è un'imposta regionale si o no b lo stato però continua a incassare in parte imposta erariale che poi utilizza per fare la la perequazione e si continua ad andare avanti con un po di imposte che affluiscono direttamente ai bilanci regionali senza alcuna chiarezza su che cosa possano davvero fare le regioni queste sono le diseguaglianze cambiato qualcosa a me sembra che queste due o tre curve si muovano in modo del tutto parallelo e non sia state influenzate da tutti quei cambiamenti che abbiamo osservato fino a qui qui osserviamo una rivendicazione i maschi in campania stanno facendo peggio degli altri in delle altre regioni e questo e cesari cesari continua esplodere sono rimasti là in alto abbiamo delle diseguaglianze nel nostro sistema si ce l'abbiamo in un sistema universale che ha delegato alle regioni determinate funzioni c'era un minuto ancora per arrivare a chiudere arrivare a dire due cose queste sono le ultime politiche sapete che c'è in ballo la spending review sì che ci sono i piani di rientro aziendali che è un modo ancora per intrufolarsi nella autonomia regionale ancora più forte perché lì è il punto nel quale si origina la spesa ci sono i prezzi di riferimento dell'anac l'idea di fondo di tutte queste politiche che accomuna tutte queste politiche quella di recuperare le risorse dall'efficientamento degli acquisti quindi bisogna rendere gli acquisti più efficienti abbia abbassiamo il prezzo medio col quale acquistiamo e quella cosa ci consente di risparmiare un po di risorse da utilizzare per integrare la la spesa serve anche per limitare l'autonomia regionale notate di nuovo l'auto la natura universale del servizio non è stata messa in discussione quello che mette in discussione la natura universale del servizio ma io sono le disparità di accesso che sono legate alle scelte in merito al ticket piuttosto che a quello che abbiamo osservato cioè alle scelte regionali che hanno condotto a determinate questioni gentiloni dice queste di pochi giorni fa quotidiano sanità ma senza pubblica universale un principio cardine quale non abbiamo intenzione di rinunciare se è così io credo che gentiloni debba gentiloni o comunque il governo visto che tra un po ce ne avremo un altro sembra no credo che si debba rispondere a queste domande qua che come vedete non toccano la questione del tutti i cittadini quindi l'aspetto universalistico le questioni secondo me principali sono parto da quelle meno importanti in un certo senso i leali dobbiamo concedere a tutti si o no lo dobbiamo cominciare a scremare a dire se i più ricchi devono pagarsi in parte anche i ricoveri ospedalieri la seconda cosa il quasi mercato dei servizi come pensiamo di regolarlo andiamo avanti con il modello che abbiamo disegnato finora oppure c'è una qualche manutenzione da fare soprattutto io credo che i problemi stiano da questa parte e i due problemi principali che vedo sono 1 vogliamo ancora a mantenere le regioni al centro del sistema lì bisogna fare assolutamente chiarezza e non è quello che c'era scritto nella riforma costituzionale dell'anno scorso che poi esaltata che avrebbe potuto far chiarezza quello non c'entra quella cosa lì statuiva dal punto di vista della sanità una cosa che sapevano già tutti perché era del tutto evidente a qualsiasi osservatore che lo stato era la responsabile della legislazione framework è che le regioni avevano in mano l'organizzazione la gestione di servizi lo scriveva semplicemente in costituzione aggiungeva quella clausola che consentiva al governo di intervenire sulla legislazione regionale e questa sera la vera novità ma non cambiava e non chiariva per esempio quali erano le imposte e proprio delle regioni se davvero le regioni hanno imposte proprie sì o no e se quel meccanismo di responsabilizzazione del quale ci siamo raccontati vogliamo davvero farlo funzionare europa questa cosa sarà cruciale anche per capire come finanziare l'incremento atteso della spesa al momento non lo si dice troppo in giro si stanno sviluppando appunto queste mutu e finiscono dentro nei contratti di lavoro e il rischio e domani mattina scopriamo che siccome ne muto e già ci sono beh allora passiamo a una parte di attività del servizio alle mutue e chi ce l'ha bene chi non c'era cercherà una qualche altra soluzione questa introdurre degli elementi di categoria lita dentro un sistema che voleva essere universale anche da questo versante e dopodomani mattina non vorrei che ritorniamo a raccontarci quindi fra qualche dieci o vent'anni tornano artura tv racconta di nuovo della crisi delle multe finanziaria che c'è stata nel frattempo nel frattempo quella diseguaglianze era hanno continuato a muoversi per i fatti loro perché non abbiamo ancora capito da che cosa dipendono grazie e scusate abbiamo circa 5 minuti non di più purtroppo perché alle dieci e mezza abbiamo un altro intervento è legato questo quindi vi invito a fermarvi possiamo raccogliere un paio di domande brevi prego i dati che ha esposto dato conto di quelli sono gli atteggiamenti culturali ma la realtà vera in termini di efficacia e di efficienza fra i vari paesi mi pare che valga la pena di essere indagata poi il tempo è quello che è cioè quando facciamo il confronto con gli stati uniti ma colpisce che la spesa sanitaria del pil degli stati uniti sia oltre il 16 per cento e loro nelle classifiche generali siano credo al 75esimo posto e questa evidenza come dire non è né più efficace e più efficiente sono pienamente d'accordo con lei il sistema statunitense basato sulle assicurazioni soffre dei problemi che raccontano gli economisti comitato c'hanno ragione moral hazard selection selezione avversa quindi si assicurano di più quelli che hanno più bisogno e comportamento opportunistico da parte dei medici no se so che c'è un terzo pagatore allora tendo a prescrivere esami che magari non sono del tutto a utili e tendo magari a sopra dosare gli interventi e questo gonfia la spesa la spesa pubblica degli stati uniti addirittura più alta della nostra spesa pubblica e naturalmente fanno peggio sul versante della salute il nostro è un sistema nel quale dobbiamo andare fieri lo si diceva anche stamattina è un sistema che costa poco perché costa poco e tutto sommato quando ci alziamo la mattina non è che pensiamo di home io adesso non so dove andare a farmi curare perché è vero che se mai ti tengono in barella ma qualcuno che ti guarda c'è chi guarda da un'altra parte non è così altre domande secondo me volevo che dice sei proprio convinto di questo nel senso che si fanno bene i conti no allora i sistemi si rivela democratici costano sono costosi e invece con gli altri super come spesa sociale allora se si fa si mettono tutti gli addendi forse quella cifra per gli stati uniti spendono solo il 19 se si mette dentro per di più alle detrazioni fiscali che hanno i datori di lavoro in realtà quella forchetta si riduce o forse sì si inverte anche l'altro elemento per cui non è vero che quel che i sistemi universali sono costosi e quelli assicurativi invece costano poco e proprio il governo della crescita della squadra dinamica di crescita della spesa di gestione sicura tv non la governano si limitano a finanziarla i sistemi universalistici bene o male cercano di governarla l'esistenza di un fondo a livello nazionale che cerca di costringere la spesa dentro quel fondo è ovviamente un modo utile per andare in quella direzione il controllo della spesa avviene esattamente così la costosità del sistema in questo modo non è solo legata a quanta parte del pil e io devo utilizzare per finanziare il sistema è legata alla dinamica cioè la grande critica che è stata fatta al modello sociale europeo è che con quella cosa lì e tu dei primi tramite alta tassazione l'incentivo a investire sia in capitale umano che in capitale fisico faccia aggiungere una cosa su questo è vero che è così probabilmente che abbiamo dei costi che vanno a penalizzare la crescita la svezia ha ridotto la spesa sociale proprio perché osservava un led rispetto a quello che era la crescita media dei paesi ocse però è anche vero un'altra cosa cioè noi dobbiamo considerare dal lato diciamo così del più che cosa facciamo con la spesa sociale quindi certo se spendiamo molto in pensioni forse andiamo a penalizzare il capitale umano se spendiamo in sanità e istruzione abbiamo forza lavoro istruita e abbiamo forse lavoro che è in grado di lavorare perché sta bene quindi queste due cose almeno dal punto di vista del l'equilibrio vanno considerate dobbiamo capire il quale maniera riorientare la nostra spesa sociale nota bene l'abbiamo già fatto la nel 97 se mi ricordo bene il buon paolo 9 aveva scritto un rapporto che giace ancora lì certo fino ascoltato in cui diceva esattamente questo dobbiamo ridurre un pochino la spesa per le pensioni aumentare le tutele sul mercato del lavoro la sanità ce la possiamo continuare a permettere così a via di sex quindi non è che si tratta di inventare delle cose molto molto strani si tratta di provare a fare quelle cose che naturalmente è difficile perché la dinamica di questi sistemi è molto lenta in qualche spazio ce l'avremo fra un po quando la spesa pubblica per le pensioni tenderà a ridursi sul pil a seguito delle riforme che abbiamo fatto di qualche soldarello magari lo tiriamo fuori purtroppo dobbiamo fermarci qui 9 grafici del grasso e allora intanto volevo difendere l'universalismo prima di tutto come medico e come cittadino basato sulla solidarietà non c'è altro da dire insomma no poi volevo dire che l'introduzione della libertà di scelta del cittadino rispetto al curarsi è una bugia enorme bugia lo dico da tecnico così complicata la medicina che è impossibile demandare alla pubblicità televisiva ai privati alle delle lobby la libertà di scelta la scelta e la selezione di cose più razionale i quali interventi sono più razionali e più scientifici e medicina deve essere fatta dai tecnici non deve essere fatta dal privato né dal né tantomeno del cittadino e poi volevo chiedere come ragionano gli economisti estendo ad esempio un elemento il costo della materia tra la differenza tra il costo della materia prima per il trattamento dell'epatite c è il costo effettivo del farmaco è di uno a mille cioè il beneficio il vantaggio il guadagno diciamo così della ditta che fabbrica i farmaci dell'epatite c è di mille volte il costo effettivo allora di fronte questo dove andiamo a finire che sostenibilità abbiano oserei dire è il mercato bellezza però voglio voglio aggiungere un'altra cosa ma questo vuol dire allora che la ricerca la dovremmo riportare in mano pubblica come paese siamo d'accordo nel fare la ricerca pubblica per sviluppare nuovi farmaci se siamo d'accordo fuori i soldi e facciamo gli investimenti abbiamo buttato via l'industria chimica abbiamo buttato via quasi la farmaceutica la facciamo fare agli altri ho incontrato di recente premio nobel per la chimica che ha messo in piedi una startup in germania che vende proteine proteine che servono per sviluppare nuovi farmaci biologici per andare a intercettare dei recettori ho capito così questo è il massimo che mi è consentito lì l'hanno fatto qui le start up che salta fuori dall'università siamo in grado di farle sì o no perché questa poi la cosa che dobbiamo dirci poi i nostri studenti migliori vanno all'estero vanno all'estero perché la fanno le scarpe o coltivano i pomodori è una scelta nostra quella via bene grazie a tutti di nuovo grazie agli garci'a turati vi ricordo l'appuntamento alle 10 e 30 sempre con il tema dell'universalismo e disuguaglianze questa volta si parla di dati quindi vi invito a fermarvi