ma tant'è che in cina manca solo un elemento su come scegliere il microfono poi ci siamo non gliel'ho detto detto buongiorno buongiorno benvenuti a questo primo incontro della quarta giornata del festival dell'economia di trento il mio nome da vede galesi e mi occupo di sociologia della salute presso il dipartimento di sociologia dell'università di questa di questa città e oggi ho solo il compito di introdurre di accogliere il professore atella e vincenzo atella docente di economia all'università tor vergata di roma e al center for health policy della stanford university ecco con il professor atella approfondiremo una delle parole chiave di questo festival ovvero sostenibilità che uno dei concetti chiave per decodificare le disuguaglianze in tema di salute ecco per introdurre questo tema io sono tornato a una delle definizioni basilari della commissione mondiale sull'ambiente e lo sviluppo che definiva la sostenibilità come la capacità di rispondere alle esigenze attuali senza compromettere la possibilità delle future generazioni ecco è un approccio che inizialmente è mirato l'ambiente e poi ha inevitabilmente toccato la sfera economica la sfera sociale e quindi anche un tema multidimensionale come quello della salute del sistema sanitario ha osservato e analizzato nella sua dinamica passata ma non può non essere presa in considerazione la sua prospettiva futura medio lungo termine le prestazioni garantite oggi sono possibili anche domani quali problemi dobbiamo affrontare e su quali risorse possiamo fare conto e come prepararci a queste sfide future ecco ne parliamo appunto con il professore a te la lascio a te vincenzo la parola dedicheremo circa 40 minuti alla specie del professore dopo di che avremo 10 15 minuti per un confronto insieme saranno importanti domande e sintetiche in modo da consentire l'accesso alla parola da parte di tutti ecco a te vincenza grazie mille grazie mille davide dunque in prima prima di cominciare con con questa con la mia presentazione di oggi bene sotto vorrei ringraziare chi è che mi ha invitato soprattutto reingresso voi che domenica mattina alle nove e mezza siete siete qui invece di godervi la la domenica in in altro modo per sentire è appunto questa che io definisco una chiacchierata sulla sulla sostenibilità sommano la definisco una lezione perché ci sarebbero diciamo altre persone più titolate di me per farlo con i suoi professor giovannini che sta insomma su questi temi sta sta portando avanti un'azione molto più a 300 a 360 gradi e poi soprattutto perché già da ieri sera abbiamo avuto notizie poco piacevole sull'esito della juventus stamattina cominciate con qualche cosa che la sostenibilità e non è detto che alla fine vi dia buone notizie sulla sostenibilità quindi mettiamola così insomma prima la sera poi la mattina non è il modo migliore di cominciare la giornata però a parte questo allora io volevo dirvi innanzitutto prima di appunto di cominciare e che le cose di cui vi parlerò e poi ci sono alcune cose di cui non vi parlerò allora è meglio metterle metterle subito subito in chiaro la prima la prima cosa che è importante chiarire che quando si parla di social ore in questi giorni che ha seguito le varie relazioni soprattutto quelle tenute diciamo dai p dei micologi economisti avrà fatto avrà provato a notare che sono state presentate un sacco di idee tante evidenze evidenze che avevano diciamo d'alloro loro punto di forza era il fatto di essere evidenza e causato cioè cosa significa significa che sostanzialmente tutto ciò che veniva presentato da queste persone era stato studiato e c'era una serie di evidenze empiriche che mettevano in relazione come una serie di fenomeni fossero tra di loro collegati da rapporti causali cioè a causa b e su questo come dire era basta la cosa era abbastanza chiaro ci hanno anche raccontato che queste cose sono molto difficili da realizzare perché mancano dati a volte diciamo i ricercatori devono fare veramente i salti mortali per poter ottenere arrivare a ottenere quei risultati in questo ambito cioè quello della sostenibilità come avrete modo di vedere è molto più difficile un accordo quindi io sicuramente non riuscirò ad un no vi presenterò qualcosa che possa essere interpretato come effetto causale quello che cercherò di fare in questa in questo 40 45 minuti di conversazione e portarvi una serie di evidenze che messe insieme possono raccontarci qualche cosa di quello che potrà essere il quello che potrà essere il futuro perché tutto sommato parlare parlare di sostenibilità e quindi parlare del futuro è diciamo benché gli economisti piace tantissimo fare simulazioni e previsioni però è in qualche modo fare un salto nel buio e io solitamente dico che l'unica cosa l'unica cosa che posso fare quando faccio una previsione e fissare per bene la base del trampolino da dove poi faccio il salto è l'unica cosa che posso fare è capire in che direzione sta andando ma poi dove finirò una volta che ho fatto il salto non lo so però se fisso bene il tavolino e riesco a capire la forza la spinta che riesco a dare da scusa il tavor il trampolino da dalla quale io poi riesco a saltare probabilmente qualche cosa di più riuscirò riuscirò riuscirò a capirla l'altra cosa l'altra cosa di cui mi dispiace ma non vi parlerò non ho soluzioni cioè non vi aspettate che oggi uscendo da questa da questa diciamo ora di chi li vidi di conversazione voi andate a casa con qualcuno ci ha detto quali sono le soluzioni certe e sicure per per garantire la sostenibilità e non lo posso fare perché perché se come in questo momento la soluzione la soluzione non esiste o quantomeno l'unica soluzione e penso spero che alla fine della presentazione lo capirete meglio questo l'unica cosa appunto ripeto che si potrà fare è mettere a sistema una serie di informazioni che ci sono e sulla base di quelle provare a lavorare tutti insieme per risolvere per risolvere il problema allora ciò detto io comincerei con con la presentazione rimango al tavolo dunque la prima la prima cosa che in questo momento sta parlando di più di sostenibilità e diciamo sono delle nazioni unite con l'agenda globale dei sosteniamo il development goal questi signori hanno messo insieme 17 obiettivi all'interno dei quali sono 169 target e ogni target a di una serie d'indicatori insomma hanno sviluppato un sistema di 200 e oltre 240 oltre indicatori attraverso i quali poter valutare in che modo i paesi vanno diciamo nella direzione di riuscire a garantire la sostenibilità questa è diciamo il non so chi di voi ha mai visto questo questa figura sono appunto 17 obiettivi noi oggi ci concentriamo sull'obiettivo numero 3 che quello della buona salute e del benessere adesso prima di nuovo per darci cominciare con qualche con qualche dato e cercare di capire rispetto a questi diciassette obiettivi noi 200 brani come siamo messi questo spero che si possa in qualche modo vedere però gli obiettivi che ci interessano sono questi qui il 21 e 22 quando e verde vuol dire che va bene colori diciamo che vanno più verso il rosso significa che le cose vanno male e lip sync forse non si vede bene ve lo dico io il 2.1 quello verde healthy life expectancy un accordo e quindi insomma su questo rispetto agli altri paesi e in generale per gli obiettivi del diverbio google è abbastanza andiamo abbastanza bene molto meno per life satisfaction ma non vado nei dettagli di come sono costruiti questo indicatore esso questa come di essere è la mappa complessiva rispetto a questi indicatori del sustenaible del sostegno gol e l'italia diciamo risulta 26sima su 34 su 34 paesi che hanno sviluppato questi questi indicatori di nuovo se la vogliamo mettere in altri termini questa è l'italia quelli sono i 17 indicatori quando è verde va bene quando il rosso va male e non abbiamo nessun indicatore verde qualcheduno perché chiaramente nell'obiettivo 3 e cioè l'insieme di life expectancy alive satisfaction le due cose poi in media ci danno un giallo e non ci danno il verde comunque questa è la situazione diciamo dalla quale partiamo e rispetto alla quale dovremo cercare di fare e di migliorare di fare qualche cosa adesso quindi un poco il quadro il quale un quadro generale rispetto alla letteratura della sostenibilità l'altra cosa che vorrei un attimo discutere con voi e quanto si parla di sostenibilità oggi adesso due giorni fa ho fatto una ricerca su google della parola sostenibilità in italy in italiano e in inglese e atroci sono 20 milioni di risultati in italiano 140 anni i risultati in inglese ma la cosa ancora più interessante è che se vado su google scholar che invece la parte di google che guarda a tutto quella che è letteratura scientifica o gray literature rapporti e quant'altro ancora si trovano 54mila risultati per la parola sostenibilità 3,8 milioni risultati per sostenibili ti questa roba in realtà non è che c'è sempre stata perché se andiamo a fare questa ricerca un poco nel passato negli anni 50 60 quindi due sempre google scholar quindi cose per le quali poi insomma google è riuscita a ritrovare informazione sostenibili ti era appariva solamente 1560 volte e nel periodo al 60 70 solo 3.340 volte e la parola sostenibilità in italia guardate un attimo che cosa aveva quindi è come dire ovviamente un concetto abbastanza un poco come aveva detto davide all'inizio allora allora visto che questo è un concetto nuovo proviamo a fare un poco di di storia cioè da da dove nasce questo concetto di sostenibilità dunque domanda leggete un attimo questo testo e secondo voi mettiamola così per decade quando può essere stato scritto dopo il 2000 negli anni novanta negli anni ottanta negli anni 70 vediamo un po di ditemi chi dice che è stato scritto nel 2000 dal 2000 in poi no no no difatti io non cioè questa una frase del genere allora questa roba è scritta nel in un introduzione di aurelio peccei nel 1970 72 e aurelio peccei era un signore in italiano che diciamo verso la fine degli anni sessanta mise insieme un gruppo di persone che cominciarono il club di roma che cominciò a interrogarsi appunto sui problemi dello sviluppo e dello sviluppo sostenibile e quello penso sia il primo momento in cui la parola sostenibilità entra di diritto diciamo nel vocabolario di economisti e non solo e cominciamo da quel momento se ne comincia a parlare abbastanza questo gruppo di persone commissiona alle metti di boston la diciamo un rapporto che viene appunto poi pubblicato nel 72 e che si chiamerà a rapporto sui limiti dello sviluppo che ad oggi è considerato diciamo una pietra miliare del del settore molto rivalutato adesso rispetto a un poco a un po di anni di anni fa e qui è stato qualche cosa vabbè mi interessa la cosa la cosa importante è che da farvi e che ripeto questo è un rapporto che proprio anche nelle parole stesse di di pezzei voleva dimostrare che molto spesso nelle azioni quotidiane i policy maker compiano delle azioni che sono miope un accordo e che non pensano assolutamente al al futuro questo era il rapporto è a sé a quel rapporto sono seguiti poi altri due rapporti uno nel 92 1 nel nel 2000 nel 2004 già nel 2004 il problema era molto più diciamo sentito di quando non poteva esserlo nel 72 e nella sostanza dei fatti questi due rapporti confermano tutto quello che il il primo rapporto aveva in qualche modo prodotto il vero problema del rapporto del 72 e che viene rigettato dalla cultura economica internazionale perché quello che si diceva allora non bisogna preoccuparsi di questo il progresso tecnologico risolverà molti di quei problemi che erano stati messi in evidenza nel nel diciamo da peccei e dal gruppo dmt che aveva diciamo sviluppato quelle cose il grafico che vedete qui è un poco diciamo la sintesi del lavoro di quel gruppo quindi fino fino al 1970 sono i dati sui quali il gruppo di lavoro dell'emmeti aveva lavorato la il periodo 1.162 mila erano le previsioni che quel gruppo faceva la le previsioni andavano fino fino al 2000 certo quindi sono tutte le linee con con i puntini quello che si è verificato fino a 2.000 sono queste parti più in in grassetto e quindi per dire che tutto sommato alla fine il lavoro fatto dal dal gruppo dmt e come dire andava bene cioè le traiettorie che erano state disegnate sembravano come di ripercorrere esattamente il diciamo quello che era la simulazione che ben 30 anni prima era era stata fatta vabbè questo per il momento lo possiamo saltare se non penso che adesso se vogliamo parlare di sostenibilità dobbiamo fare due cose innanzitutto capire da dove veniamo e poi successivamente dobbiamo cercare di capire in che direzione stiamo andando l'accordo quindi adesso la rimanente parte della presentazione è divisa in questi due in queste due componenti quindi iniziamo con come dire a parlare da dove veniamo non so quanti di voi ieri sera hanno assistito alla presentazione di di giovanni vecchi in cui ha messo in evidenza il lungo cammino della salute in italia negli ultimi 150 anni non mi rifaccio la storia degli ultimi 150 anni ma è utile comunque far capire da dove da dove veniamo nel 2000 il double e ciò fa sviluppa questa questa classifica in cui l'italia figurava al secondo posto con nel ranking dei migliori sistemi sanitari del mondo e diciamoci la verità diciamo noi italiani ci siamo molto congo lati su questo su questo risultato e da quel momento per anni abbiamo sempre sventolato questo come un risultato importante che in parte diciamo è vero ma poi come ogni indicatore che viene messo in una classifica e l'indicatore soffre del fatto che tutto dipende la classifica dipende da tutto quello che ci metti nell'indicatore comunque il dato ci aveva fatto questa cosa noi figuriamo al secondo posto dopo la francia ci sono altri paesi come inghilterra germania australia degli stati uniti che finiscono molto dietro chiuso una una cosa nell'ottica questo era un rapporto che avrebbe dovuto continuare a essere aggiornato negli anni gli stati uniti hanno messo il veto su una cosa del genere dicendo che se continuate con queste attività noi non finanziamo più l'attività del fondo perché chiaramente la situazione era gli dipingeva in un comune maniera poco diciamo poco simpatica recentemente bloomberg ha prodotto non so quanti di voi hanno visto questa notizia un altro un'altra di queste classifiche in questa classifica addirittura siamo primi e di nuovo francia e germania seguono uk ancora dietro che più o meno vengono mantenute le classifiche di 15 anni primi a 16 anni prima del del doppio show e ancora l'italia comuni e come sistema sanitario nazionale è tra risulta tra i primi posti se voi oggi se voi sentite parlare walter ricciardi che il presidente nessuno superiore sanità è uno che vi dice che il sistema sanitario italiano è l'ultimo sistema sanitario nazionale realmente esistente perché anche quello inglese è tutto sommato oramai ha tirato i remi in barca e molte cure non vengono assolutamente più più assicurate quindi questo è come dire ed era anche la conclusione se volete della presentazione di vecchi ieri sera è uno come dire di quei di quelle cose per cui è una delle poche eccellenze delle quali l'italia si fa a livello di sistema paese si può vantare nel mondo ed è una cosa come dire che molti appunto io sono convinto dovremmo tenerci abbastanza cara e stretta per per il futuro questo grafico ci fa capire anche che sull'asse delle dell'ex vedete la spesa pro capite in dollari aggiustati per il potere scusate per il potere d'acquisto e sull'asse delle y invece c'è l'aspettativa di vita quindi quanto quanto più alta è l'aspettativa di vita è quantomeno spendo tanto più diciamo efficiente in qualche modo è il sistema quindi se pigliamo l'italia e facciamo passare degli assi diciamo nel punto dove sta l'italia chi si trova su questo lato chiaramente spende di più e potrebbe ovviamente per il fattore spendi più potrebbe avere un livello di aspettativa di vita maggiore chi sta qua sotto ovviamente spende di meno ci si deve aspettare che in qualche modo lo aspettate da possa essere bassa la cosa strana è chi si trova qui sotto per che spende di più è a un livello di aspettativa di vita più basso di quello dell'italia agli stati uniti sono diciamolo outlier per eccellenza da questo punto di vista chi sembra far meglio del giappone dell'italia solamente il giappone questi sono dati 2009 in realtà il bar nell'asia l'ocse che la banca mondiale hanno aggiornato molto questi questi dati tutto sommato non cambia granché la struttura delle performance dei paesi più o meno qualche piccolo aggiustamento ma ci si trova più o meno la quindi da questo punto di vista noi possiamo dire che oggi ci quello che ci ritroviamo è un sistema che interni di bali for money quanti soldi mettiamo per quanto riusciamo ad ottenere in termini saluti è uno dei sistemi migliori migliori al mondo la domanda perché questo accade allora ci sono una serie di ragioni la prima è che tutto sommato fino ad oggi abbiamo avuto una popolazione che è notevolmente più sana o più sana in generale del resto del mondo l'accordo abbiamo dei fattori di rischio relativamente bassi e soprattutto abbiamo dei costi unitari che sono molto basse per questo non ce lo dobbiamo assolutamente dimenticare i farmaci da noi costano molto meno che nel resto del mondo i salari che paghiamo agli operatori sono molto più bassi di quelli che si pagano nel resto del mondo un primario negli stati uniti può costare anche 5 6 volte quello che costa un primario in italia per non parlare dei livelli dei livelli più bassi però questo è il diciamo è la cosa sulla quale adesso cominciamo a ragionare un po come io ci sono delle preoccupazioni e le occasioni sono che continuiamo ad avere grosse differenze regionali la popolazione sta invecchiando e in effetti ci sono ancora insomma grosso inefficienza e manageriali e organizzative che ci potrebbero permettere di migliorare ancora di più la macchina la macchina complessiva e poi c'è il questa spada di damocle della sostenibilità finanziaria del non sapere se il futuro ci saranno risorse sufficienti per poter garantire tutto quello che stiamo pagando fino che fino ad oggi insomma abbiamo abbiamo ottenuto e poi adesso cosa ci aspetta per il futuro un accordo l'idea condivisa da molti è che se le cose rimangono così con la popolazione che invecchia e con diciamo ancora le inefficienze che che ci sono in giro con l'aumento dell'innovazione tecnologica che in qualche modo continua per fortuna ad esserci questo sistema non sarà assolutamente sostenibili in termini in termini sia fissi a finanziari che che anche economici per alcuni versi e questo per quale motivo adesso proviamo a fare un poco il i conti della serva la spesa sanitaria banalmente ed è null'altro che il prodotto di due variabili prezzi e quantità un accordo semplice questa cosa e le quantità in questa diciamo formuletta io ho detto che sono funzione di tre variabili questo np greco e quel gamma che cosa sono np greco e gamma è nella popolazione ovviamente se la popolazione aumenta la spesa sanitaria complessiva aumenta gamma e la struttura demografica se la popolazione invecchia la spesa ovviamente aumenta ma di nuovo se se invecchiasse in in salute non è un problema ma se invecchia perché diciamo le patologie o le prevalenze delle patologie aumentano ovviamente la spesa aumenta quindi tutto sommato q queste quantità possiamo rappresentarli come i bisogni della popolazione e quindi la spesa e se volete la possiamo dire che funzione dei prezzi del livello della popolazione della struttura demografica e del livello delle preferenze quindi dello stato di salute della popolazione adesso facciamo due riflessioni su questo quindi se io fossi un policy maker un decision maker questa è la spesa se devo lavorare per rendere sostenibile la spesa queste più o meno diciamo o se sto semplificando ma è per fare un ragionamento generale queste sono le variabili sulle quali dovrei in qualche modo lavorare allora cominciamo a ragionare i prezzi secondo voi è possibile riuscire con qualche modo a contenere la spesa lavorando sui prezzi secondo me no per un motivo molto semplice perché lavorare sui prezzi significa sostanzialmente imporre prezzi e non è una cosa cioè giallo già noi lo facciamo in italia ad esempio sui farmaci o su altri su una serie di alcuni altri beni e servizi ma più di quello che facciamo è veramente difficile è veramente difficile andare perché oramai questi sono settori globalizzati le produzioni e non c'è la produzione italiana e la produzione fra c'è una produzione a livello mondiale che poi viene distribuita un poco in tutto il nuovo e quindi pensare di dire io ti di mezzo ai prezzi non funziona non è la strada principale lungo la quale si può andare possiamo pensare di cambiare la n livello della popolazione no è demografia sulla demografia non si interviene a meno di non ritornare come dire alle alle politiche demografiche cinesi che adesso cioè qua con il figlio unico hanno contenuto l'aumento della popolazione diciamo rispetto ma adesso hanno dei problemi enormi perché gli mancano generazioni sostanzialmente non sanno diciamola l'affidamento delle persone anziane in questo momento in cina è il problema perché gli anziani non sa non hanno figli d'accordo con i quali possono in qualche modo ed ai quali possono ricevere aiuti in un paese che non ha un sistema di sicurezza sociale per la lontano che ha sviluppato possiamo intervenire sulla struttura demografica e no neanche li possiamo intervenire perché appunto e demografia abbiamo delle corti che sono nate che si evolveranno e che è un certo punto diventeranno anziane quindi vedrete delle quattro variabili pn gamma non sono variabili nella disponibilità del policy maker o del decision maker e che cosa rimane rimane probabilmente la parte prevalenza delle patologie su quello possiamo fare qualcosa beh forse su quello qualcosa si può fare se pensiamo che con politiche di prevenzione di un certo tipo posso migliorare lo stato di salute della popolazione in futuro ma questo significa anche che oramai sugli anziani che abbiamo c'è poco da fare che ha sviluppato una patologia cronica ce l'ha e non è che si va tanto lontani da quel da quel lato quello che si può fare forse intervenire intervenire un attimo prima è di nuovo nel festival ci sono state tutta una serie di interventi che hanno messo in evidenza ad esempio proprio ieri cioè ce n'è stato uno molto interessante che ha fatto vedere come i primi 1000 giorni di vita diciamo dei bambini dove nei mille giorni si include non solamente dal parto in poi ma anche in utero quindi i nove mesi della della gravidanza sono dei momenti fondamentali per in qualche modo definire quello che sarà poi lo stato di salute futuro vi dico solo così brevemente lavoro sul quale una cosa una ricerca sulla quale stiamo lavorando a tor vergata addirittura noi siamo riusciti in qualche modo a dimostrare con effetti causali che l'esposizione in utero ai delle persone nate dopo l'armistizio in italia quindi quelle che sostanzialmente hanno nel mentre nella fase di gestazione anno anno sono stati colpiti dal dalla guerra che è cominciata in italia dopo l'armistizio ad oggi hanno come dire dei differenziali stati schierati significativi rispetto alle stesse persone che indaga i nati in italia in quegli anni non sono stati sottoposti allo stesso tipo di stress della cosa ancora più interessante che siamo riusciti a dimostrare è che non c'è lo stress della guerra ma dipende se era uno stress dovuto al bombing sarà uno stress dovuto alla strage nazista 61 stress dovuto alla al fatto di aver subito restrizioni caloriche quindi problemi di fame soprattutto nelle grandi città e si vede come tutto questo ogni canale ai suoi effetti su particolari variabili per cui la fame ha poi effetti sul diabete sull'obesità la strage nazista ha effetti sulla depressione il bombing sul cardiovascolare e che tutto questo è abbastanza in linea con la letteratura clinica quindi e queste cose noi le osserviamo a 60 70 anni di distanza quindi la prima fase della di vita delle persone è fondamentale da questo punto di vista ma non è solamente quella presso andremo avanti e vedremo altre cose quindi è necessario due il numero di pazienti con bisogni sanitari ridurre la degenerazione delle patologie perché molto spesso è possibile anche se se sia su come si è sviluppata una patologia cronica ma c'è modo e modo di condurre la patologia cronica il diabete si è controllato non dà problemi il diabete se non è controllato è la principale fonte di spesa e di problemi sanitari per per il sistema sanitario bisogna ridurre le patologie ad alto rischio di invalidità perché quelle sono poi le patologie che più di tutte pesano e costano sia in termini costi diretti che indiretti e bisogna questo se se n'è parlato tantissimo in questi giorni seleziona incentivare trattamenti medici più più efficaci insomma il famoso discorso della delle evidenze delle decisioni basate sulle evidenze allora prime conclusioni il piano sanitario è sostanzialmente un buon sistema sanitario ma con diciamo e anche con delle prospettive sostenibilità migliori rispetto a quelle di altri di altri paesi se ci confrontiamo con l'inghilterra vi assicuro che stiamo messi molto ma molto meglio anche se soprattutto e guardate ai livelli video biologici della dell'inghilterra ovviamente tutto quello che stiamo facendo nella spesa la nostra spesa sanitaria deve essere monitorata meglio per capire i problemi e bisogni della popolazione paradossalmente il fatto che noi abbiamo delle inefficienze in questo momento può essere anche vista come una una buona notizia perché significa che abbiamo limiti scusate abbiamo abbiamo possibilità di manovra non sappiamo che c'è ancora possibilità di migliorare quindi di riuscire andare avanti per per ridurre i costi e ovviamente insomma quello che bisogna fare di più e meglio e la prevenzione sul territorio io sono una commessa sulla crisi prendete le voci sono molti medici operatori del settore che queste cose le sanno meglio di me ma questo penso sia una delle chiavi più importanti per vincere le sfide del futuro e quindi della sostenibilità il vero grosso problema e poi lo vedremo anche nella seconda parte è che quello che dobbiamo fare è come dire affrontare il problema secondo un approccio strutturale noi purtroppo da almeno 20 anni da quando io come ho cominciato a interessarmi di questi di questi problemi l'unica cosa che vedo sono soluzioni ad hoc pezze messe a di momento in momento per cercare di risolvere l'urgenza della situazione il problema di quella regione come dire difficilmente si sono visti diciamo delle politiche basate su approcci strutturali che comin che dicono noi da oggi in avanti andiamo in questa direzione per andare in questa direzione faremo a b c e d allora parte seconda guardare al futuro e ho messo questo sottotitolo perché se si parla di sostenibilità è necessario è necessario guardare al futuro noi abbiamo visto quindi dove siamo adesso da dove partiamo e importante capire da dove partiamo ma se vogliamo capire e parlare melli sostenibilità dobbiamo necessariamente guardare al futuro e se guardi al futuro ti devi chiedere dove stai andando perché se seri pigliamo diciamo questa questa frase yogi berra era un un italoamericano un giocatore di baseball molto famoso negli stati uniti è un tipo totti che non ha mai lasciato la squadra di d origine se non sai dove stai andando finirai con l'andare da qualche altra parte l'accordo quindi se non capiamo in che direzione stiamo andando come facciamo a intervenire no cioè è un'informazione che per noi è necessaria e allora cerchiamo di capire dove stiamo andando confrontiamoci con l'europa l'italia ha la più bassa quota di popolazione 0 29 anni il coro questo è un problema perché tito boeri conoscere benissimo ed è uno dei suoi problemi principali nel nella gestione diciamo delle delle pensioni future in italia questo è c'è poco da fare questo è un problema d'accordo con il quale noi dovremo in qualche modo confrontarci l'italia ha una delle quote più alte di persone sovrappeso e obesi e questo è un altro grosso problema guardate i numeri che ho messo qui per i maschi e per le femmine italia 36 per cento francia 15 italia il 34 per cento francia 15 e il doppio del doppio questi sono problemi sono appunto quelle cose che quando io comincio male non posso finire bene l'italia alla quota più bassa di persone che praticano attività fisica che anche diciamo in qualche modo uno dei risultati di questa roba qui adesso queste vedete io in queste slide messo delle freccette e le freccette sono sempre francia inghilterra germania italia adesso la cosa interessante è che degli altri tre paesi più o meno su queste tre indicatori chi sta ultimo che sta primo ma solo l'italia e sempre ultima a o primo nel caso della dell'obesità in tutte e tre le categorie ricordo e anche questo è è una cosa sulla quale diciamo per il futuro dove cioè noi veniamo da un diciamo da anni in cui abbiamo raccontato che la dieta mediterranea insomma tutte le belle cose dell'italia ma oggi ci ritroviamo che le generazioni non i millenials ma la generazione z cioè quella dal 2000 ad oggi a comincia ad avere questi questi problemi e se lo vediamo regionalmente poi scopriamo che in realtà esempio trento e bolzano ci hanno le quote di adolescenti con obesità e sovrappeso più basso ma se andiamo in campania uno su due è obeso o sovrappeso questi sono dati occhio del 2010 in realtà gli ultimi dati sembrano dire che qualche miglioramento c'è stato ma sono miglioramenti marginali non c'è nulla che ci sta riportando nella direzione del degli altri degli altri paesi europei e poi perché l'obesità è importante soprattutto poi quella giovanile perché è da lì che poi si sviluppano una serie di cose questa curva definita diciamo anche dal librino al curva j mostra per punto di ibm ha il dna è il misuratore del livello diciamo di obesità d'accordo e le righe rosse che vedete sono diverse fasi quindi qui sotto siamo sotto peso questo è il normopeso sovrappeso e diversi livelli di obesità e come potete vedere c'è un gradiente chiaro e netto in termini di quanto costa il diciamo il paziente in questi sono una prestazione questi costi sono euro per anno e sono principalmente costi della medicina territoriale qui dentro non c'è il noncello ospedaliera d'accordo questo è il costo della medicina territoriale e sono costi aggiustati per età e sesso è quello che ci sta dicendo che in sé in media di dei normopeso stanno intorno ai 400 euro l'anno man mano che andiamo avanti questi costi aumentano sempre di più ma la cosa ancora più interessante la vedete in questa in questa tabella questa tabella ci fa vedere la seguente cosa sono più o meno allora ogni barra ci dice il differenziale rispetto al normopeso se una persona è sovrappeso o obesa quindi vogliamo la classe 15 25 anni se una persona è sovrappeso costa poco di più rispetto a norme peso se obeso già costa 60 70 euro in più d'accordo e e lo vedete per classe da ma la cosa interessante è questa perché questo ci dice che chi costa veramente di più rispetto a un norma peso sono le persone tra i 45 e 64 anni cioè questo ci sta dicendo che tutto sommato quando arrivò a 65 anni obesità non obesità le patologie di sviluppo comunque ma in realtà se sono sovrappeso o obeso io tendo ad anticipare una serie di patologie e quindi rispetto ai normopeso a 45 54 anni costo molto di più ed è proprio questo diciamo uno dei concetti chiave il fatto che nel caso dell'obesità quello che sviluppa e anticipazione delle patologie che è chiaramente la cosa peggiore che noi che noi vogliamo altra cosa fondamentale l'italia ha purtroppo una delle aree più inquinate d'europa che è la pianura padana e questi sono anche diciamo cose sul rispetto alle quali dobbiamo farci dobbiamo farci due conto dovremmo fare due conti in futuro d'accordo questo è sono dati del max planck institut non adesso stiamo cercando di legare questi dati abbiamo dei dati di emissione concentrazione con green di 7 km per 7 e abbiamo i dati delle cartelle cliniche della medicina generale un milione e 200mila pazienti e stiamo cercando di fare questo link tra le diciamo l'esposizione a queste missioni e concentrazione con una serie di patologie ma questo sarà sicuramente un altro dei grossi problemi da risolvere in in futuro poi un progetto che stiamo facendo collo al collo xvi utilizzando un modello di microsimulazione che si chiama yufang queste sono le previsioni che noi diamo per l'italia in termini di invalidità ma qui sono le qualità in termini di non riesco a camminare non sto a fare la doccia non riesco a mangiare così via e come potete vedere quello che il modello prevede e sono delle previsioni attendibili perché noi abbiamo una parte in sample rispetto alla quale il modello va molto bene le invalidità 3 più limitazioni cresceranno di molto e raddoppierà neanche questo sarà uno delle cose che noi oggi dobbiamo conoscere se vogliamo provare a migliorarci e un riso a risolvere i problemi in futuro sempre dallo stesso lavoro queste sono è questo e un poco più a livello europeo le prevalenze di tumori diabete ipertensione e problemi problemi respiratori questo è per diciamo per sesso e anche qui vedrete che vediamo che ci sono delle una crescita di queste cose ovviamente molta di questa roba è guidata dalla demografia l'altra cosa interessante sempre di questo modello è che l'aspettativa di vita sembra destinata a crescere chiaramente crescerà di più per le persone più istruite e meno per quelle meno istruite ma l'aspettativa di vita libera da problemi di salute rimane piatta quindi questo sostanzialmente ci sta dicendo una cosa che negli anni noi osserveremo sempre di più persone che vivranno anni in più ma quegli anni in più non saranno anni vissuti in buona salute e quindi saranno anni che grazie al progresso tecnologico costeranno molto al ai sistemi sanitari anche ovviamente a quello italiano o quest'ultimo aspetto vado un poco velocemente noi abbiamo avuto una crisi economica nella quale secondo me ancora ancora ci siamo nonostante diciamo alcuni segnali dati di recente di crescite miracolose che sa che ha colpito in maniera diseguale la la popolazione quindi quella che io chiamo una chiamata che si diseguale noi abbiamo fatto una serie di analisi basandoci sia sui dati istat che su dati molto più diciamo accurati che sono questi appunto della medicina generale ma adesso lasciamo perdere quei dati che diciamo non sono dati ufficiali e pigliamo i dati istat d'accordo i dati della multiscopo questa parte della salto se no vado faccio non c'è allora pigliamo questi questi dati la il primo quadrante qui è sostanzialmente i tassi di crescita di una serie di variabili tra il 93 e il 2002 su quest'altro lato dal 2002 al 2012 che il periodo che comprende la crisi e l'abbiamo fatto per corti d'accordo che le corti più o meno in alcuni casi sono anche corrispondono a alcune generazioni ben individuate come millennials e così via allora la cosa che cominciamo a vedere che tra il 2000 e 2002 il numero di persone che ha contratto subordinato è aumentato abbastanza tra i cinquantenni e sessantenni si è ridotto tre trentenni quarantenni il numero di persone occupate stessa cosa trentenni e quarantenni e negativo gli altri è positivo poi soddisfazioni economiche jobs satisfaction sulla soddisfazione da bene o male sono andati tutti giù job satisfaction quelli più colpiti sembrerebbero essere i più i più giovani salute dove l'obesità purtroppo l'istat la misura solamente a partire dal 2000 comunque vedete obesità e sovrappeso e sport ritornano i dati che abbiamo visto prima giovani sono quelli più esposti in qualche modo a questo anzi scusate non cristiani non li avete visti prima perché questo è importante i trentenni quarantenni sono quelli che hanno aumentato di più l'obesità anche diciamo visiti overweight e sono quelli che sembrerebbe aver aumentato ridotto ridotto di più aumentato di meno il il l'attività sportiva ancora su alcune condizioni di salute questo è il pre 2000 questo il post 2000 angina da diabete problemi diciamo legati al al cuore ipertensione anche qui vedete ci sono dei dati che sembra dire che in questi ultimi anni e all'interno di peso di chiaramente cella il periodo della crisi economica i giovani sono stati quelli le diciamo le generazioni più giovani non i giorni sono stati quelli che in qualche modo hanno subito di più il gli effetti un altra cosa interessante questi sono i dati medicina generale un milione e duecentomila persone seguite per dieci anni d'accordo quindi e questo e longitudinale all'orale le linee qui sopra questa è la distribuzione della popolazione nel nostro campione che si che è riportata diciamo all'universo quindi è come dire e rappresentativa della popolazione italiana quindi chiaramente vedete che tra il 2004 il 2014 cioè questo spostamento verso destra perché ovviamente l'invecchiamento ha portato in qualche modo a spostarsi le società e qui sotto sono i diciamo i pazienti nel 2004 il numero di pazienti nel 2014 quello che i pazienti in questo caso sono persone che hanno fatto ricorso ai servizi medici almeno una volta nell'anno considerato e quello che viene fuori queste strisce questi programmi che vede qui sotto è che sono tutti diciamo positivi e sono il numero di nuovi pazienti che tra il 2004 il 2014 noi abbiamo osservato all'interno questa posizione ma i medici non esattamente gli stessi i medici è un panel bilanciato di medici all'interno dei quali chiama nella popolazione può non essere bilanciata perché ci sono persone che entrano persone che escono mortalità e quant'altro ma a livello di polso e quello che osserviamo e che dal 2004 il 2014 è aumentato il numero di persone che ha fatto ricorso a servizi medici in maniera consistente l'altra cosa che possiamo anche dire molto interessante che questo è l'andamento della life expectancy in italia e diciamo se volete vedere ogni anno rispetto al 2004 quando si è guadagnato 0 quindi se sei mesi quindi queste sette anni 08 fino quindi nel 2014 abbiamo guadagnato 2,3 anni rispetto al 2000 al 2004 che è molto meno di quei famosi 34 anni che su un periodo molto lungo ci raccontano che esiste in termini di guadagno della spettiva di vita comunque abbiamo guadagnato questi anni queste in giallo invece sapete cosa sono sono sostanzialmente l'anticipazione della dell'età media alla quale i pazienti sviluppano una prima patologia cronica cioè io né all'interno di questo grosso database ciò il giorno è l'anno in cui il paziente hicks per la prima volta accende il il la dammi la variabile che ha il medico gli ha riscontrato una patologia cronica individuata secondo il codice cd 9 d'accordo e quello quello che succede e che vedete gli anni ceco jan sostanzialmente ci sono 2,3 anni in più nel 2014 rispetto al 2004 come life expectancy e poi 4,9 anni di anticipazione delle patologie quindi in totale 2,3 e 4,9 sono 7,72 che sono anni in più passati con patologie rispetto al 2004 adesso io non voglio dire che questi 4,9 sono peggioramento dello stato di salute in molti casi può essere che le la di angela diagnostica è cambiata alcune cose vengono viste prima ma indipendentemente adesso non ci interessa lo stato di salute in termini di costi per il sistema questi sono tanti soldi soldi più o meno dei conti che abbiamo fatto sono nell'ordine quindi il 2014 rispetto al 2004 abbiamo speso 8,7 miliardi in più dovuti a questo a questo problema allora quale messaggio portare a casa per definire una governance la politica sanitaria che sap e migliorare rispetto al presente sappia garantire la sostiene del sistema indispensabile avere un quadro chiaro dell'evoluzione della domanda e dell'offerta cioè se noi oggi non sappiamo quale sarà la domanda in futuro e quale sarà l'offerta perché se io so che tra 10 anni arriverà la pillola magica che ci fa stare tutti bene mi costerà tanti soldi ma mi di sole questo problema beh forse mi aiuta a capire in che direzione devo andare potrei dire chissenefrega tanto tra dieci anni arriverà la pillola magica e non faccio niente d'accordo oppure mi devo anche chiedere che nei prossimi anni arriveranno tanti farmaci innovativi e tante procedure chirurgiche o quant'altro oppure come riuscirò a fare molta più prevenzione però tutte queste cose io le devo conoscere devo avere quantomeno un'idea nella direzione in cui sto andando questo perché non dobbiamo ripetere gli errori del passato ricordate che la sanità è principalmente governata dalla demografia ed epidemiologia per grazia di dio la democrazia e la biologia non è non si parla di congiuntura sul pil non posso sapere tra tre anni in che direzione sto andando se è più due meno 2.500 qualche cosa ma in sanità con demografia epidemiologia dove andrò tra cinque anni e lo sappiamo tutti non è necessario inventarsi cose strane d'accordo è però uno può dire quindi se io non riesco a fare non riesco a mettere insieme una un'idea di dove una strategia di dove o posso portare il paese nei prossimi anni questo crea sacche di incertezza che chiaramente ricordano decisioni di investimento ma soprattutto non permettono al paziente di essere trattato nella maniera più utile possibile e io adesso voglio ritornare un attimo a quella slide che avevamo visto all'inizio quando si diceva che questo era è un qualcosa che aveva scritto per c'è nell'introduzione ad oggi con sera racconta di come il genere umano se lo si vota per le scelte quotidiane che come si sa spesso troppo mia per capire il futuro prossimo come dire sembra che ci stiamo ricadendo nuovamente tutte queste informazioni io non è che le ho prese diciamo sono l'unico detentore di questa conoscenza questa è conoscenza abbastanza diffusa si sa in che direzione stiamo andando quindi potrebbe essere abbastanza facile ragionare in questi in questi termini è appunto non ripetere io nel passato quando negli anni 70 80 abbiamo dato pensioni a go go beh non è che non si sapeva che questa roba poteva e demografia si sapeva che prima o poi questa roba l'avremmo l'avremmo pagata l'altra cosa fondamentale i nuovi pensionati noi oggi sappiamo che ci saranno a scadenza pensionati che non avranno sufficienti risorse per garantirsi una pensione per essere diciamo vivere una vita normale e in più sappiamo anche che alcune di queste persone hanno uno stato avranno uno stato di salute che probabilmente sarà peggiore dei sessantenni di oggi un accordo perché stiamo vedendo che qualcosa diciamo sta sta peggiorando per queste persone a termine queste persone saranno più povere e con lo stato di salute peggiore l'ultima cosa uno potrebbe dire quadri ma chi se ne importa tanto ci saranno risorse in futuro notevoli quindi potremo affrontare il problema questo grafico per gentile concessione del professor vecchi di riporta è una analisi storica diciamo dal dal 1860 fino al 2010 in realtà i dati aggiornati fino al 2016 ma cambia poco vedete la linea abbassa acquisto qualora per ogni decade è il tasto di crescita del pil di circa 150 paesi nel mondo d'accordo e quindi il 1860 70 dice che il paese che era cresciuto di meno in questa lega della cina quello che era cresciuto di più era la nuova zelanda e questo rosso è il l'italia la linea nera e l'ocse e quelle come potete vedere noi siamo un paese che ovviamente cresce molto nel lancio il miracolo del dopoguerra ma guardate cosa succede agli anni 70 in poi questo diciamo alcuni economisti lo chiamano il declino il famoso declino del dell'italia una persona che adesso non c'è più riccardo faini e aveva era stato forse uno dei primi che aveva cominciato a ragionare su queste cose e questo se aggiungiamo i dati fino al 2016 ovviamente l'italia non è proprio l'ultima ma insomma stiamo lì e questo ci dice che non è che noi stiamo in una fase congiunturale noi stiamo in una fase di declino che dura da 40 anni quasi e ci dobbiamo interrogare allora se per i prossimi anni noi avremo le risorse come per dire tanto è inutile che facciamo cose adesso tanto avremo le risorse dopo conclusioni halloween in sanità ai prossimi 40 anni non saranno come gli ultimi 40 anni quindi abbiamo avuto una serie cambiamenti demografici ed epidemiologici con strutturali che impongono di ripensare la strategia complessiva con la quale affrontare i problemi della sanità le generazioni più giovani c'è qualche pro sembra essere io metterei sembra esserci qualche problema l'accordo e quindi questa è una cosa che va considerata e studiare meglio questi fenomeni è importante per assicurare la sostenuta del nostro estensione vi ho detto io non ho soluzioni però come dire ho messo insieme una serie di evidenze che ci possono lasciare ragionare di un modo un poco diverso pensare in modo un poco diversa quindi è necessario continuare a investire in questa in questa direzione o un'altra cosa siete venuti qui di domenica mattina non è che vivo dopo appunto ieri sera con la juventus 4 1 non volevo dargli un'altra mazzata quindi ci tengo a dire che non è una visione pessimistica del mondo questo è semplicemente come dire quello di dire sappiamo che alcune cose si possono avverare il futuro cerchiamo di lavorare in modo tale che le cose possano ci possiamo pensare oggi con anticipo in modo tale da non arrivare il giorno in cui scoppia la bomba e dire che dobbiamo fare e quindi di nuovo entrare in emergenza come siamo abbastanza capaci di fare in in italia mi fermo qui grazie grazie al professor a tel abbiamo abbiamo il tempo per una due domande telegrafo grazie molto interessante questa relazione molto piaciuto che sia partita da j peraltro un libro e limite dello sviluppo che forse non credo che non sia mai stato ripubblicato comunque è difficile trovarlo è anche un messaggio interessante dire che un pesce è che mi sembra fosse un ingegnere della fiat a un certo punto ha deciso di cambiare mestiere o comunque interrogarsi sui limiti delle risorse lei ha parlato della prevenzione come un ovviamente un asset un qualcosa su cui puntare allora è interessante sapere che per l'ocse l'italia spende all 1,9 per cento del proprio fondo sanitario nazionale in prevenzione ministero dice il 5 è molto difficile capire quanto si spenda veramente in prevenzione se lei lo sa ce lo dica perché è un numerino misterioso che nessuno conosce per quanto riguarda queste previsioni funeste che ci ha dato alla fine volevo anche ricordare lo studio di angus deaton sull'aumento della mortalità nella classe media dei bianchi che si è registrato recentemente è una cosa ancora più terribile di cui parlano molto la rivista di medicina particolarmente living la regione loro medici in queste settimane e la terribile epidemia di oppioidi che interessa la società americana dovuta proprio al fatto che un'intera generazione di persone che sempre di più sono affette da malattie che implicano dolore sono state anche invogliate a curare questi dolori a controllare questi dolori con degli oppioidi per una politica americana un po così su questo genere di medicine adesso hanno il più grande e la più grande epidemia di morti da overdose per oppioidi ma non tra i drogati cosiddetti tra virgolette ma tra persone normali che una volta che hanno ritmi perché poi la politica americana e cambiate ha tolto la possibilità molto limitato la possibilità di usare queste medicine si sono rivolti alla droga quindi effetti aggiuntivi veramente imprevisti e drammatici di questo tipo di tendenze di cui lei ha parlato fondamentalmente sulla spesa per previdenza super prevenzione per prevenzione dunque in realtà lì c'è un poco di confusione nel senso che i dati sono quelli 1,67 qualcosa del genere poi varia da anno anno ed è anche vero che invece negli altri paesi in cui pensi arriva al 5 ma a guardare bene esattamente cosa c'è dentro sembrerebbe essere un problema di miss classificazione in alcuni paesi cioè noi non mettiamo dentro cosa che ad esempio passano per la medicina generale e che altri paesi mettono dentro comunque ciò detto quello che la cosa che posso aggiungere che non so neanche poi c'è il vero grosso problema è che qualunque essa sia la somma per prevenzione non è detto che a livello territoriale quei soldi vengono utilizzati per prevenzione perché noi come dire non so quanti di voi sono dentro a queste cose ma la modalità con la quale funziona il finanziamento e che poi una parte di questi soldi in qualche modo etichettati e il vero problema è che poi le regioni sono molto diverse nel modo con il quale utilizzano questi fondi e quindi indipendentemente dal livello il vero problema è quello di capire se realmente poi questi fondi sono allocati a avvera vera prevenzione che rimane diciamo uno dei dei problemi del del regionalismo da un lato e della del fatto che osserviamo ancora delle forti forti divari regionali su su indicatori fondamentali come la fe specs immortalità mortalità infantile sono mortalità infantile tra calabria e piemonte ci sono se vado a memoria 1,7 per mille di morti in piemonte 4,7 in calabria una cosa del genere ed a interrogarsi sul vale sulla valenza dell'articolo 32 della costituzione a quel punto va bene grazie abbiamo finito il tempo a nostra disposizione ringraziamo tutti per la partecipazione e l'attenzione grazie